Danica Pension: Afslag på udbetaling af helbredsbetingede ydelser ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har to forsikringer med dækning ved tab af erhvervsevne i Danica Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser efter den 1. august 2013.

Sagens omstændigheder

• Klageren er født i 1955 og har siden 1999 haft selvstændig erhvervsvirksomhed inden for et håndværksfag. Han har slidgigt og diskusprolaps i ryggen.
• Selskabet stoppede udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Ifølge forsikringsbetingelserne er der ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling, hvis forsikredes erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke bliver nedsat til 1/3 eller mindre. Hvis erhvervsevnen bliver nedsat til halvdelen, gives der ret til halv udbetaling. Karenstiden er 3 måneder.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at han tidligere havde en indkomst på over 1 mio. kr. om året, og at han med sine lændegener ikke vil være i stand til at oppebære en indkomst på over 500.000 kr. om året, uanset hvilket erhverv han påtager sig. Han mener, at selskabet skal tage hensyn til hans uddannelse, alder og hidtidige erhverv ved vurderingen af erhvervsevnen.
• Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i tilstrækkelig grad til, at han er berettiget til udbetaling af tab af erhvervsevne. Selskabet henviser til en speciallægeerklæring, hvoraf det fremgår, at klageren har en ubegrænset gangdistance og ikke anvender smertestillende medicin. Selskabet mener, at klageren med de helbredsmæssige begrænsninger, han har, bør kunne varetage et arbejde på mere end halv tid med en indtjening på mere end halvdelen af, hvad raske personer med tilsvarende uddannelse og alder tjener.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på oplysningerne om klagerens aktuelle beskæftigelse, arbejdstid og skånebehov.
• Nævnet bemærkede, at klageren ikke var arbejdsprøvet.
• Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 4 og § 4, stk. 3, hvoraf det fremgår, at sammenligningsgrundlaget ved vurderingen af erhvervsevnetabet er en indtægt svarende til, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder.