Afgørelse om afvisning af dækning for cholesteatoma auris under kritisk sygdomsforsikring

Klageren har en pensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring A/S. Han klager over selskabets afvisning af at yde dækning for den anmeldte kritiske sygdom, cholesteatoma auris.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 10. september 2013 et krav om dækning for kritisk sygdom. Selskabet afviste kravet, da cholesteatoma auris ikke er på listen over dækningsberettigende kritiske sygdomme.

Klageren indbragte sagen for Ankenævnet. Han ønsker at opnå udbetaling af forsikringssummen for visse kritiske sygdomme, da han har fået diagnosen cholesteatoma auris og er blevet opereret for dette. Han henviser til et brev fra Statens Seruminstitut, som har gjort ham opmærksom på muligheden for forsikringsdækning.

Industriens Pensionsforsikring A/S anfører, at forsikringen kun dækker de kritiske sygdomme og behandlinger, der er specifikt oplistet i forsikringsbetingelserne, og kun når de fastsatte krav til de forskellige sygdomme og behandlinger er opfyldt. De gør gældende, at diagnosen cholesteatoma auris ikke er nævnt i forsikringsbetingelserne, og at klageren ikke opfylder betingelsen om totalt og irreversibelt tab af hørelsen på begge ører. Selskabet henviser til lægelige oplysninger fra [bynavn] Sygehus, der viser let nedsat hørelse og behov for høreapparat, men ikke totalt høretab. Selskabets lægekonsulent konkluderer, at tilstanden ikke er omfattet af kriterierne for kritisk sygdom.

Selskabet bemærker, at brevet fra Statens Seruminstitut alene er en opfordring til at søge om udbetaling og ikke en vurdering af, om patienten opfylder forsikringsbetingelserne.

Nævnet finder, at klagerens diagnose, cholesteatoma auris, ikke er dækningsberettigende efter forsikringsbetingelserne. Da klageren ikke har et totalt og irreversibelt tab af hørelsen på begge ører, kan klagerens lidelse heller ikke henregnes til punkt N i forsikringsbetingelserne vedrørende døvhed. Nævnet kan på denne baggrund ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom som følge af hans lidelse.

Det forhold, at Statens Seruminstitut i et brev til klageren af 4/7 2013 anbefalede ham at kontakte sit forsikringsselskab for at få vurderet, om han havde ret til udbetaling, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.