Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (hjertestop og hjerneblødning)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Industriens Pensionsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom – hjertestop og hjerneblødning.

Sagens omstændigheder

Den 8. juni 2013 faldt klageren om på badeværelset og blev efterfølgende indlagt på hospitalet. Ved indlæggelsen blev der foretaget en CT-scanning af cerebrum og thorax, som begge var upåfaldende. Der blev ligeledes udført en ekkokardiografi, som viste en normal dimensioneret venstre ventrikel med en EF omkring 50 %. Klageren blev behandlet med respirator og nedkøling på mistanke om anoksisk hjerneskade.

Ved udskrivelsen den 13. juni 2013 blev aktionsdiagnosen angivet som hjertestop med vellykket genoplivning.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at han er berettiget til udbetaling af forsikringssummen, da han har haft et slagtilfælde, som er dækket af forsikringen.
• Selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen med henvisning til, at diagnosekriterierne for udbetaling ikke er opfyldt. Selskabet anfører, at diagnosen hjertestop ikke er dækket af forsikringen, og at der ikke er lægelig dokumentation for, at klageren har haft en blodprop i hjertet eller en hjerneblødning. Selskabet henviser til, at de lægelige undersøgelser viser normale forhold af både hjerte og hjerne.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen, inklusiv de lægelige oplysninger om klagerens hjertefunktion og resultatet af CT-scanningen af hjernen, ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Begrundelsen var, at der ikke i de lægelige akter var stillet en diagnose, der opfyldte kravene i forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.