Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (døvhed) grundet manglende diagnose i dækningsperioden

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Pensionskassen for Socialrådgivere og Socialpædagoger v/PKA. Forsikringstageren klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (døvhed).

Sagens omstændigheder

• Klageren ansøgte oprindeligt om udbetaling den 7/7 2011, hvor han oplyste, at diagnosen var stillet for 30 år siden.
• Selskabet afviste ansøgningen den 18/7 2011, da diagnosen var stillet før medlemskabet af pensionskassen og før dækningen for kritisk sygdom blev indført.
• Klageren indsendte en ny ansøgning den 16/8 2011 med angivelse af diagnosetidspunkt den 30/4 2004.
• Selskabet afviste igen den 26/8 2011, da diagnosen var stillet før døvhed kom på listen over kritiske sygdomme.
• Klageren uddybede sin ansøgning den 19/11 2011 og anførte, at døvheden objektivt blev konstateret den 2/10 2008.
• Selskabet afviste igen den 23/1 2012, idet de anførte, at det totale høretab skulle være indtrådt i dækningsperioden, og at ørelægens notat ikke konstaterede total døvhed.
• Klageren har oplyst, at begrebet "døvhed" er en talemåde, og at hans høreproblem er et skelneproblem.
• Selskabet fastholder, at betingelserne for udbetaling ikke er opfyldt, da der kræves "totalt permanent høretab på begge ører" i dækningsperioden.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at han opfylder betingelserne, da han har en høresygdom med alvorlige skelneproblemer og kraftig tinnitus, som har medført, at han måtte ophøre med arbejdet.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes krav om "totalt permanent høretab på begge ører" i dækningsperioden og anfører, at alle betingelser for diagnosen skal være opfyldt.

Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at det ikke var godtgjort, at klageren i perioden mellem den 1/1 2005 til 31/12 2008 havde fået konstateret et totalt permanent høretab på begge ører. Dette var i henhold til de dagældende forsikringsbetingelser en forudsætning for udbetaling fra forsikringen. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme. Derfor fik klageren ikke medhold.