Afvisning af dækning for skulderskade efter ulykke med havefræser

Klageren har en ulykkesforsikring i Købstædernes Forsikring GS og klager over selskabets afvisning af at dække et anmeldt ulykkestilfælde samt over sagsbehandlingstiden.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 16/10 2010 en ulykke, der var sket den 21/8 2010, hvor han kom til skade med en havefræser. Selskabet afviste at dække skaden, da de mente, at klagerens skulderskade skyldtes en tidligere hændelse i 2008, hvor han væltede på en motocrosscykel. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde godtgjort, at det anmeldte ulykkestilfælde har forårsaget hans skulderskade.

Parternes argumenter

Klagerens far klagede til nævnet over selskabets afgørelse og lange sagsbehandlingstid. Han krævede, at selskabet skulle anerkende skaden som dækningsberettigende og udbetale erstatning. Han anførte, at skulderproblemerne ikke skyldtes den tidligere skade, da der ikke var følger af at han væltede på en motocrossmotorcykel i 2008.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at deres lægekonsulent vurderede, at klagerens skulderproblemer kunne tilskrives ulykken i 2008. De mente, at hændelsen i 2010 var et træk i klagerens skulder, som kunne tilskrives den løshed i skulderen, som skaden i 2008 havde medført. Selskabet anførte desuden, at et eventuelt krav efter uheldet i 2008 var forældet efter forældelseslovens Forældelsesloven § 2, idet klageren ifølge det lægelige materiale har haft gener i højre skulder siden dette uheld, og idet skaden fra marts 2008 aldrig er anmeldt.

Nævnet fandt, at klagerens skuldergener hovedsageligt skyldtes ulykken den 24/3 2008, selvom han oplevede skuldergener efter hændelsen med havefræseren. I medfør af forsikringsbetingelserne er der ingen dækning, hvis der før ulykkestilfældet var en tilstedeværende invaliditet. Nævnet fandt, at det anmeldte ulykkestilfælde ikke i sig selv har medført et varigt mén på mindst 5 %. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Selskabets sagsbehandlingstid på mere end 2½ år blev kritiseret, men dette kunne ikke føre til et andet resultat, da klageren burde have anmeldt skaden i 2008 til selskabet, da det fremgik af journalen den 28/7 2008, at han havde problemer med at nå nakken med hånden. Klageren fik derfor ikke medhold.