Nordea Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne pga. rygklausul

Klageren, født i 1978, har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos Nordea Pension. Hun klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevne, og kræver helbredsbetingede ydelser fra 2007.

Selskabet afviser dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad, og henviser til en klausul i forsikringen, der undtager dækning for lidelser i ryggen eller derfra kommende symptomer.

Sagens omstændigheder

• Klageren har arbejdet i detailbranchen og industrien, men blev sygemeldt i 2007 pga. smerter i led, træthed og depression.
• Hun har gennemgået revalidering til kontorassistent fra 2008 til 2011.
• Lægeskøn fra 2007 beskriver tidligere rygsmerter efter en faldulykke i 1996 og efterfølgende lændesmerter i 2007.
• En kommunal jobplan fra 2008 viser, at klageren startede på en erhvervsuddannelse, og et notat viser, at hun startede en kontoruddannelse.
• En patientjournal fra 2009 fra en reumatolog beskriver fortsat aktivitet i gigten og behov for reduktion af arbejdstimer.
• Et lægeskøn fra 2009 beskriver muskel- og ledsmerter samt en formodet reaktiv artrit ifm. tarmsygdom.
• Klageren søgte i 2010 om dækning hos selskabet.
• En lægeattest fra 2010 angiver, at klageren lider af en ledlidelse og depression, og at hendes forventede arbejdstid er 18,5 timer ugentligt.
• En speciallægeerklæring fra 2011 fra en psykiater konkluderer, at der ikke er tegn på psykiske problemer, der kan forklare smerterne.
• Kommunale journaler fra 2011 viser, at klageren arbejder max 20 timer om ugen.
• Et supplerende lægeskøn fra 2011 beskriver ledgener relateret til tarmlidelsen.
• En patientjournal fra 2012 fra en gastroenterologisk afdeling beskriver ledsmerter ifm. kronisk tarmlidelse.
• En lægeattest fra 2012 vurderer, at klageren kan arbejde 3 timer dagligt med skånehensyn.
• En kommunal opfølgningsplan fra 2012 viser, at klageren er trappet op på 16 timer i praktik.
• En kommunal arbejdsevnevurderingsjournal fra 2012 vurderer, at klageren ikke kan øge sin arbejdstid ud over 16 timer.
• Et supplerende lægeskøn fra 2012 beskriver en reaktiv artrit relateret til tarmlidelsen.
• En patientjournal fra 2012 beskriver, at klageren er afsluttet fra gastroenterologisk side.
• Et kommunalt notat beskriver klagerens uddannelsesforløb og vurderer, at hendes arbejdsevne er reduceret med minimum 50% i forhold til kontorfaget.
• Kommunen tildeler klageren fleksjob i 2012.
• En speciallægeerklæring fra 2014 fra en gastronolog og hepatolog beskriver smerter og træthed, der begrænser klagerens funktionsniveau, og at hun arbejder 9-10,5 timer ugentligt.
• Klageren anfører i 2013, at selskabet ikke vil anerkende hendes sygdom som en gigtlidelse/bindevævssygdom.
• Selskabet fastholder i 2014, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, og henviser til klausulen i forsikringen.

Nævnet lægger til grund, at klageren kræver dækning for tab af erhvervsevne fra februar 2007, og selskabet har vurderet klagers erhvervsevne tilbage fra 2007.

Det er oplyst, at forsikringen er tegnet med en klausul og ikke giver ret til erstatning ved tab af erhvervsevne eller præmiefritagelse for en lidelse i ryggen (inkl. halsen) eller derfra kommende symptomer i hoved, nakke, arme eller ben.

Klageren har i sin ansøgning af 12/11 2010 om udbetaling af ydelsen oplyst, at hun arbejdede ca. 20 – 25 timer om ugen, og at hun fortsat var på revalidering. Af den kommunale journal fra 28/8 2011 fremgår, at hun arbejdede max. 20 timer om ugen. I 2012 er arbejdstiden nede på 16 timer om ugen, og i 2014 er arbejdstiden nedsat til 9 – 10,5 timer om ugen. Hun fik herved overskud til at klare dagligdagen i hjemmet og overskud til børnene.

Af speciallægeerklæringen af 15/5 2014 fremgår, at hovedproblemet er trætbarhed på grund af udtalte muskelsmerter. Der blev fundet ganske udtalte myoser over skulderåget.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet efter en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet har herved bl.a. lagt vægt på variationen i antallet af timer, hun har arbejdet i de forskellige forløb, samt at forsikringen er tegnet med en klausul, der undtager dækning for erhvervsevnetab, der skyldes en lidelse i ryggen (inkl. halsen) mv. Nævnet har herefter ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.