Skandia Danmark: Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne før 1. maj 2013

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Skandia Danmark har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevne i perioden fra den 26. oktober 2010 til den 1. maj 2013. Selskabet har anerkendt, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. maj 2013, men afviser dækning for den forudgående periode.

Baggrund

• Klageren, født i 1957, er uddannet murer og har arbejdet som sådan siden 1977 indtil sygemelding den 26. juli 2010 på grund af rygsmerter.
• Klageren har oplyst, at hans indkomst før arbejdsudygtigheden var 24.000 kr. pr. måned.
• Klageren har deltaget i virksomhedspraktikker og revalidering.
• Kommunen bevilgede hjælp til revalidering på en skole i perioden fra den 1. december 2011 til den 29. februar 2012, med en månedsløn på 16.597 kr.
• Klageren blev pr. 1. april 2012 visiteret til fleksjob.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at hans erhvervsevne har været nedsat med mindst 2/3 siden den 26. juli 2010 på grund af en discusprolaps i nakken og spinalstenose i ryggen med skoliose. Han henviser til lægejournaler og arbejdsevnevurderinger, der beskriver hans helbredstilstand og de skånehensyn, der er nødvendige.
• Selskabet anfører, at klageren først efter den 1. maj 2013 har dokumenteret, at hans erhvervsevne er nedsat i tilstrækkeligt omfang. Selskabet henviser til oplysninger fra klagerens kommune om, at klageren har en normeret arbejdstid på 15 timer, men kun en effektiv arbejdstid på 10 timer ugentligt.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne skulle bedømmes i hans erhverv som murer indtil den 4/5 2011, da det fra dette tidspunkt måtte anses for udelukket, at klageren kunne vende tilbage til sit hidtidige erhverv.

Nævnet fandt, at klagerens specifikke erhvervsevne midlertidigt var nedsat til 1/3 eller mere fra karensperiodens udløb den 26/10 2010 til den 4/5 2011, hvorfor klageren var berettiget til helbredsbetingede ydelser i dette tidsrum.

Konklusion

Selskabet, Skandia Danmark, skulle anerkende, at klagerens midlertidige erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller derunder fra karensperiodens udløb den 26/10 2010 og indtil den 4/5 2011, og skulle udbetale ydelser og yde præmiefritagelse for denne periode, med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren fik i øvrigt ikke medhold.