Afgørelse om afvisning af dækning for erhvervsevnetab grundet rygklausul

Klageren havde en tab af erhvervsevneforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S. Klageren klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning i forbindelse med et anmeldt erhvervsevnetab, idet selskabet henviste til en rygklausul i policen.

Klageren havde forud for tegning af forsikringen i 2004 fået diagnosticeret den kroniske ryglidelse Scheuermann, hvilket hun oplyste selskabet om. Selskabet tilbød herefter klageren en tab af erhvervsevne forsikring med en klausul for ryggen, og klageren accepterede tilbuddet. Selskabet sendte klageren en forsikringsmeddelelse den 29/4 2004, hvor følgende klausul var indsat: "Undtaget dækning Forsikringen dækker ikke tab af erhvervsevnen eller præmiefritagelse, hvis du mister erhvervsevnen, som følge af: * en lidelse i ryggen (fra nakke til haleben). Lidelser i ryggens muskler, sener eller nerver, er heller ikke dækket, hvis de giver symptomer i hoved, nakke, ryg, arme eller ben".

Den 4/1 2016 kom klageren til skade i forbindelse med et faldtraume, da hun gled i en butik, og hun fik herefter gener i form af smerter i nakke og skulder samt hovedpine. Hun måtte opgive sin selvstændige virksomhed og har søgt om udbetaling for tab af erhvervsevne.

I klagen af 16/6 2017 anførte klagerens advokat bl.a., at klageren ikke havde haft problemer som følge af den konstaterede Scheuermanns lidelse i perioden fra forsikringen blev tegnet den 29. april 2004 og frem indtil skadestidspunktet den 4. januar 2016. Advokaten anførte endvidere, at der ikke var tale om følger efter den lidelse som klausulen blev indsat i henhold til – der er således tale om følgevirkninger efter et konkret traume hvorfor sagen bør falde udenfor indholdet af den pågældende klausul. Det blev ligeledes anført, at selskabet i sin tid ikke har ydet rådgivning til klageren omkring omfanget af den pågældende klausul eller virkningerne deraf.

Selskabet har i brev af 12/7 2017 til nævnet bl.a. redegjort for sagsforløbet og afgørelsen således, at begrundelsen for at forsikringen er oprettet med skærpede vilkår er, at det fremgik af oplysningerne på tegningstidspunktet, at klager led af nakke- og ryggener som følge af Scheuermann. Selskabet anførte endvidere, at klager er specifikt oplyst om klausulen ved tilbuddet af den 10. februar 2004, og at klausulen således er en del af aftalegrundlaget. Selskabet fandt, at formuleringen i klausulen 'en lidelse i ryggen...' synes klart formuleret, og at det er åbenbart, at klausulen ikke kun undtager lidelsen Scheuermann, men også andre lidelser.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet for Forsikring, at der ikke var grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S' vurdering af klagerens erhvervsevne under hensyntagen til hendes forudbestående ryggener. Nævnet bemærkede, at klageren ikke havde bevist, at der ikke var nogen sammenhæng mellem den anmeldte lidelse og rygklausulen. Nævnet fandt heller ikke, at klageren havde bevist at hun var blevet fejlrådgivet ved forsikringens tegning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.