Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) på baggrund af manglende dokumentation for blivende neurologiske udfaldssymptomer

En forsikringstager klager over, at Industriens Pensionsforsikring A/S har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen), der indtraf den 15. juli 2013.

Sagens omstændigheder

Klageren har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring. Selskabet afviste udbetaling, da de mente, at diagnosekriterierne ikke var opfyldt.

Selskabet modtog lægelige oplysninger, herunder en journaludskrift fra hospitalet, der beskrev klagerens indlæggelse med mistanke om apopleksi. CT-scanning viste et tilsyneladende frisk infarkt parietooccipitalt på højre side. MR-scanning bekræftede friske infarktforandringer temporooccipitalt på højre side og i højre thalamusregion.

Den ledende overlæge oplyste, at patienten havde føleforstyrrelser og styringsbesvær i venstre ben, og at MR-scanning viste infarktforandringer, der kunne forklare disse symptomer. Overlægen fandt, at patienten havde permanente mén efter blodproppen og var berettiget til udbetaling af kritisk sygdomssum.

Parternes argumenter

Klageren kræver, at selskabet udbetaler forsikringssummen.

Selskabet fastholder afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelserne § 2, afsnit F, der kræver blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion 24 timer efter behandlingen. Selskabet anfører, at der ikke er lægelig dokumentation for sådanne symptomer, og at ataksi ikke kan sidestilles med lammelse.

Nævnet finder det bevist, at klagerens ataksi i venstre ben er opstået som følge af, at klager fik en blodprop i hjernen 15/7 2013. Nævnet finder dog ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning med henvisning til, at det ikke er godtgjort, at der har været objektive symptomer af mere end 24 timers varighed og blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion. Nævnet bemærker i den forbindelse, at klagers ataksi i venstre ben ikke kan sidestilles med en lammelse, og diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 2, litra F findes herefter ikke at være opfyldt.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.