Afvisning af dækning for hjerteklapoperation efter tidligere udbetaling for aorta aneurisme

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Danica Pensions afvisning af at yde dækning for en anmeldt hjerteklapoperation under dækningen for visse kritiske sygdomme. Klageren havde tidligere fået udbetalt dækning for udvidelse af hovedpulsåren (aorta ascendens aneurisme).

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i januar 2013 en udvidelse af hovedpulsåren og modtog udbetaling herfor.
• I marts 2013 anmeldte klageren en hjerteklapoperation, hvor der blev foretaget en kommisuroplastik af aortaklappen.
• Selskabet afviste dækning for hjerteklapoperationen med henvisning til, at der ikke var indopereret en kunstig eller biologisk hjerteklap, samt at dækningen for kritisk sygdom kun udbetales én gang.

Parternes argumenter

• Klageren krævede, at selskabet anerkendte hjerteklapoperationen som omfattet af forsikringens dækning, idet han anførte, at utætheden i hjerteklappen blev opdaget og opereret samtidig med operationen for aorta aneurisme.
• Selskabet fastholdt sin afgørelse med henvisning til forsikringsbetingelserne, hvor det fremgår, at forsikringen dækker, hvis der er indopereret en kunstig eller biologisk hjerteklap, hvilket ikke var tilfældet.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold, da klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning af operation af hjerteklapsygdom. Nævnet lagde vægt på, at klageren havde fået foretaget en "kommisuro plastik af aortaklappen", hvilket er en reparation og ikke en udskiftning med en kunstig eller biologisk hjerteklap, som krævet i forsikringsbetingelserne.