Afgørelse om afvisning af dækning for hjerteklapoperation grundet tidligere diagnose

Klageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i AP Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom - en hjerteklapoperation.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik i 1987 implanteret en mekanisk aortaklap på grund af kongenit aortaklapinsufficiens og -stenose.
• I 2012 blev der ved en transøsofageal ekkokardiografi påvist et pseudoaneurisme. Klageren havde ikke selv bemærket noget.
• En operation blev foretaget den 30/5 2012, hvor der blev indsat en mekanisk aortaklapprotese.
• Klageren søgte om udbetaling af forsikring for kritisk sygdom, da han havde fået skiftet to hjerteklapper.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at han ikke var blevet informeret om muligheden for en udbetaling i forbindelse med kritisk sygdom ved den første operation i 1987, og at han derfor søgte nu.
• AP Pension afviste at yde forsikringsdækning, da klageren inden forsikringstidens begyndelse havde fået stillet den samme diagnose. Selskabet henviste til, at klagerens ansøgning omhandlede endnu en hjerteklapoperation, og at denne situation ikke var dækket af de gældende forsikringsbetingelser.
• AP Pension oplyste, at forsikringsbetingelserne var fremsendt til klagerens arbejdsgiver i 1999 med meddelelse om uddeling til samtlige medarbejdere, da der var tale om en overenskomstaftalt gruppelivsforsikring.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet lagde til grund, at hjerteklapoperationen den 30/5 2012 opfyldte diagnosebetingelserne i forsikringsbetingelsernes § 1 litra D. Da klageren allerede i 1987 havde fået foretaget en hjerteklapoperation, som nævnet anså for at opfylde diagnosebetingelserne i forsikringsbetingelsernes § 1 litra D, fandt nævnet med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 2 punkt 1 og § 2 punkt 2, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Nævnet bemærkede, at klageren blev omfattet af gruppelivsforsikringen i 1999, og allerede af den grund kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet ikke havde ydet forsikringsdækning for hjerteklapoperationen, der blev foretaget i 1987.

Med hensyn til den perioperative partielle kardiopulmonale bypass, fandt nævnet, at uanset om indgrebet opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 1 litra C, var indgrebet undtaget forsikringsdækning, jf. forsikringsbetingelsernes § 2 punkt 2.