Afgørelse om afvisning af udbetaling for aorta-sygdom efter tidligere hjerteklapoperation

Klageren har en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Bankpension og klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt kritisk sygdom (aorta sygdom).

Selskabet har henvist til, at klageren har fået dækning for en hjerteklapoperation i 2010, og at man efter betingelserne kun kan få dækning for én hjertesygdom. Selskabet har desuden anført, at hjerteklapsygdommen har nær sammenhæng med den nu anmeldte sygdom i aorta.

Klagerens argumenter:

• Der er tale om to vidt forskellige sygdomme: en hjerteklapsygdom og en aortasygdom i hovedpulsåren.
• Udposningen på hovedpulsåren er en karsygdom.
• Hjerteklappen blev kun udskiftet af tekniske årsager pga. operationen i hovedpulsåren.
• Hjerteklappen var velfungerende både før og efter operationen i 2014.
• CT-scanning viste en udvidelse af hovedpulsåren til 5,7 cm, aortadissektion med ruptur i aortas indre lag samt blødning i aortavæggen.
• Klageren ønsker udbetaling for kritisk sygdom for udposning i hovedpulsåren.

Selskabets argumenter:

• Både hjerteklapkirurgi og aorta-sygdom er dækket af gruppelivsaftalen, men der kan ifølge betingelserne kun udbetales én gang for samme sygdom, f.eks. hjertesygdom.
• Lægelige oplysninger viser, at der er indikation for re-operation med indsættelse af Composite graft.
• Lægerne i Helbred & Forsikring har udtalt, at kriterierne for udbetaling ikke var opfyldt, idet nuværende sygdom havde relation til den tidligere opererede sygdom, og at der ifølge selskabets betingelser ikke kan udbetales for kritisk sygdom mere end én gang på grund af hjertesygdom.
• Der er tale om to hjerteoperationer, og aortaklapsygdommen har nær sammenhæng med sygdommen i aorta.
• Begge er hjertesygdomme, og der er tale om samme sygdom i betingelsernes forstand.

Yderligere korrespondance:

• Klageren benægter, at der er tale om en re-operation af aorta, idet hjerteklappen alene blev udskiftet, fordi det ellers var teknisk umuligt at operere og erstatte hovedpulsåren.
• Selskabet fastholder, at der er tale om to hjerteoperationer, og to sygdomme der har nær sammenhæng.
• Klageren afviser, at der er nær sammenhæng mellem de to sygdomme, idet aorta efter hjerteklapoperationen i 2010 var af god kvalitet.
• Selskabet anfører, at aorta (hovedpulsåren) er en del af hjertet og dennes funktion og hører til i gruppen af hjertesygdomme.
• Klageren mener, at de to kritiske sygdomme er to vidt forskellige sygdomme i hver sin dækningsgruppe, som giver ret til to udbetalinger.

Nævnets flertal kunne ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen i anledning af klagerens aorta sygdom og operationen i 2014, da de mente, at både klagerens sygdom i 2010 og 2014 måtte betragtes som hjertesygdom. Flertallet lagde vægt på, at det fremgår af klagerens journal, at sygdommene har sammenhæng, og at operationen i 2014 bliver betragtet som en re-operation.

Nævnets mindretal fandt derimod, at forsikringsbetingelserne måtte forstås således, at der er mulighed for udbetaling af forsikringssummen én gang for hvert af de 17 nærmere afgrænsede og i bilag 1 oplistede sygdomsområder. Mindretallet lagde til grund, at klageren i 2010 fik udbetalt forsikringssummen for en diagnose, der kunne henføres under bilagets nr. 2 (hjertelidelse), mens hendes diagnose i 2014 kan henføres under bilagets nr. 14 (aorta sygdom). Da klagerens diagnoser er stillet med mere end 6 måneders mellemrum og kan henføres til to forskellige af de oplistede sygdomsområder i bilaget til forsikringsbetingelserne, fandt mindretallet, at selskabet var uberettiget til at afvise at udbetale forsikringssummen.

Ankenævnet afgjorde, at klageren ikke fik medhold.