Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for knæskade efter fald

Klageren har en ulykkesforsikring i Himmerland Forsikring gs og klager over selskabets afvisning af at dække en knæskade.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 9. oktober 2012, at hun den 14. januar 2012 under et festarrangement blev forgiftet, faldt og beskadigede sine knæ. Selskabet afviser dækning, da de mener, der mangler årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens lidelse.

Klageren forklarer, at hun til festen fik to genstande, hvorefter hun hentede ting i sin lejlighed og drak videre af sit glas. Hun husker to voldsomme styrt direkte på knæene: et sammenstød med en stol og et fald ned ad en betontrappe. Senere landede hun hårdt på halebenet og blev kørt på skadestuen. De følgende tre dage sov hun næsten uafbrudt og havde ingen appetit. Om torsdagen konstaterede lægen, at hun sandsynligvis havde fået euforiserende stoffer i sin drink. Hun mærkede først smerter i knæene den 20. januar 2012, da hun var på arbejde. Efterfølgende uge fik hun voldsomme smerter, når hun gik på trapper, og søgte hjælp i et fitnesscenter. En personlig træner sendte hende videre til en fysioterapeut, hvorefter hun kontaktede sin læge. Hun fik en tid hos fysioterapeuten den 15. marts 2012. Efter flere fysioterapeutbesøg blev hun anbefalet en ortopædisk undersøgelse på et privathospital, hvor hun fik foretaget scanning og efterfølgende operation af begge knæ. Kirurgen har udtalt, at denne type skade ikke nødvendigvis mærkes med det samme, da knæene skal provokeres til smerte. Det er en betændelsestilstand, der er opstået i begge knæ ved faldet, og denne skal aktiveres for at give gener.

Klageren ønsker økonomisk dækning for sin ulykke baseret på méngrad og udgifter. Hun mener, at hendes knæskader skyldes de to styrt den 14. januar, da hun ikke havde smerter før denne aften. Kirurgen har bekræftet, at der er direkte kontusionsfølger efter de to styrt, og at det ikke er unormalt, at man ikke mærker generne de første dage efter ulykken.

Selskabets bemærkninger

Selskabet fastholder sin afgørelse, da der ikke er dokumentation for, at der skete skade på knæ den 14. januar 2012. De henviser til, at klageren på skadestuen den 15. januar 2012 blev diagnosticeret med kontusion af lænd eller bækken, og at knæproblemer først blev nævnt i lægejournalen to måneder senere.

Dokumentation

• Skadestuejournal fra den 15. januar 2012 viser diagnosen kontusion af lænd eller bækken.
• Journal fra privathospital viser, at klageren den 14. januar faldt på begge knæ efter at være blevet forgiftet. Hun har siden haft problemer med smerter ved belastning og har gået til fysioterapeut siden marts uden effekt. MR-scanning viste ingen intraartikulære læsioner, men der var mistanke om en irriteret medial plica. Der blev foretaget artroskopi af begge knæ.
• Den opererende læge har anført, at forandringerne i begge knæ utvivlsomt er kontusionsfølger efter det beskrevne fald.
• Forsikringsbetingelserne dækker direkte følger af ulykkestilfælde, hvor ulykkestilfælde defineres som legemsbeskadigelse, der rammer den forsikrede ufrivilligt gennem en pludselig udefra kommende hændelse.

Nævnet finder, at der er betydelig usikkerhed om, hvilke skader klageren blev påført natten mellem den 14. og 15. januar 2012. En stillingtagen hertil vil kræve forklaringer, der bør afgives for en domstol, ligesom der bør tilvejebringes yderligere lægelige oplysninger til belysning af årsagssammenhængen mellem klagerens knægener og ulykkestilfældet. Nævnet finder derfor ikke at kunne afgøre sagen, jf. vedtægternes § 4.

Herefter bestemmes:

Nævnet kan ikke afgøre sagen.