Afvisning af ulykkesforsikringsdækning for knæskade grundet forudbestående lidelse

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Gjensidige Forsikring ASA og klagede over selskabets afvisning af dækning for en knæskade. Selskabet afviste, da de mente, at generne skyldtes en forudbestående lidelse og ikke et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i 2011, at han i september 2010 havde fået et skub bagfra på en trappe i en sportshal, hvilket resulterede i et knald i venstre knæ og efterfølgende operation. Selskabet anmodede om lægelige oplysninger.

Journaludskrifter fra klagerens læge beskrev smerter og hævelse i knæet, men nævnte intet om et traume. En speciallægeepikrise fra et privathospital noterede smertegener, klikfornemmelser og hævelse i knæet over længere tid uden kendte traumer. Lægen konkluderede, at der var tegn på medial plica eller meniskskade samt artrose. En senere lægeundersøgelse nævnte smerter efter et "knald" i knæet, men ingen sikre traumer. Det blev også bemærket, at klageren i 1994 havde pådraget sig et hyperflexionstraume i venstre fod, hvilket kunne have påvirket hans gang.

Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens oplysninger om ulykken ikke var korrekte, og at knæsmerterne skyldtes mange års belastning og forudbestående bruskproblemer.

Klageren var uenig og henviste til en funktionsattest fra en anden forsikringssag, hvor lægen benægtede, at tidligere sygdomme havde indflydelse på den nuværende skade. Selskabet fastholdt afvisningen.

Klageren indbragte sagen for Ankenævnet og anførte, at hans knæproblemer fuldt ud stammede fra uheldet i september 2010. Selskabet fastholdt, at lægejournalerne ikke underbyggede en pludselig skade og påpegede den betydelige slidgigt i knæet samt tidligere bruskforandringer.

Klageren præciserede, at han først troede, det var en lettere forstuvning, og at smerterne opstod efter skubbet på trappen. Han mente, at der var tale om en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, og at eventuelle latente sygdomsanlæg burde være undersøgt ved forsikringens tegning.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker legemsbeskadigelse, der er en direkte følge af en ulykke. En ulykke defineres som en pludselig og udefra kommende hændelse, hvor skaden kan påvises. Undtaget fra dækningen er bl.a. sygdom eller følger af skjulte sygdomsanlæg.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens knægener hovedsageligt skyldes en forudbestående lidelse, og at den anmeldte hændelse således ikke i sig selv har medført et varigt mén på mindst 5 %. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet som sket har afvist at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.