Afgørelse om afvisning af dækning for knæskade efter fald fra stige

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka har afvist at yde dækning for en knæskade, som forsikringstageren pådrog sig den 1. oktober 2010. Selskabet afviste dækning, da de mente, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for årsagssammenhæng mellem klagerens gener og den anmeldte hændelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 18. september 2011, at hun den 1. oktober 2010 beskadigede sit højre knæ, da hun faldt ned fra en trappestige, mens hun pudsede vinduer.
• Selskabet rekvirerede lægeligt materiale, som bl.a. inkluderede journalnotater fra egen læge, endokrinologisk hospitalsafdeling og fysioterapi.
• Lægejournaler beskrev smerter og hævelse i knæene, men også mulige årsager som overbelastning og eksisterende knælidelser.
• En MR-scanning viste tegn på kondromalaci og læsioner i meniskerne.
• Klageren udfyldte et spørgeskema, hvor hun beskrev hændelsen som et fald fra en trappestige.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun aldrig havde haft problemer med knæet før faldet fra stigen, og at den efterfølgende behandling ikke havde hjulpet.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne, der ikke dækker sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom det udløses af et ulykkestilfælde. Selskabet argumenterede, at de lægelige oplysninger pegede på overbelastning og degeneration som årsag til klagerens gener, og at der manglede dokumentation for en direkte årsagssammenhæng mellem faldet og skaden.
• Selskabet henviste til, at klageren først sent i forløbet nævnte faldet fra stigen som en mulig årsag, og at der var oplysninger om gener i begge knæ, hvilket indikerede en anden underliggende årsag end et specifikt traume.

Nævnet fandt, at forsikringstageren ikke havde sandsynliggjort, at knæskaden var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren fik ikke medhold.