Afslag på dækning for kritisk sygdom efter hjertestop grundet tidligere bypassoperation

En forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension, anmeldte i september 2015 et hjertestop, som han oplevede den 8. august 2015. I den forbindelse fik han implanteret en ICD-enhed.

Klageren søgte om udbetaling fra sin forsikring, idet han mente, at han var dækket. Han anførte, at han ved tegningen af forsikringen var blevet oplyst af sin forsikringsmægler om, at dækningen ville være den samme eller bedre end i hans tidligere forsikring hos et andet selskab. Han mente desuden, at hans hjertetilfælde i 2015 intet havde at gøre med en tidligere bypassoperation fra 1998.

AP Pension afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 5, nr. 2. Denne bestemmelse begrænser dækningen ved diagnoser som beskrevet i §§ 4B (større blodprop i hjertet), 4C (hjertekaroperation som bypass) og 4G (livstruende hjerterytmeforstyrrelser med ICD-enhed), hvis forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose, der falder ind under disse paragraffer. Da klageren havde fået foretaget en bypassoperation i 1998, som er omfattet af § 4C, fastholdt selskabet, at der ikke var dækning for de nye diagnoser. Selskabet afviste desuden ansvar for eventuel fejlagtig rådgivning fra forsikringsmægleren, idet dette måtte rejses over for mægleren selv. AP Pension nævnte også, at en eventuel udbetaling skulle beregnes ud fra forsikringssummen i 2015 på 149.000 kr. tillagt rentetilskrivning efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren udtrykte frustration over den livslange karensperiode for hjertesygdomme sammenlignet med kræftsygdomme og beklagede, at han ikke kunne fremskaffe gamle policer. Han fremlagde dog senere en kopi af tidligere forsikringsbetingelser, som han mente ville have dækket ham.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren i 1998 fik foretaget en bypassoperation, som er beskrevet i forsikringsbetingelsernes § 4C, litra b. Da klagerens efterfølgende diagnoser i august 2015 (blodprop i hjertet og implantation af ICD-enhed) er omfattet af forsikringsbetingelsernes § 4B eller § 4G, kan selskabets afslag på dækning ikke kritiseres.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 5, nr. 2, at forsikringen ikke giver ret til udbetaling ved diagnoser som beskrevet i §§ 4B, C, D, E, F og G, hvis forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose, der falder ind under disse paragraffer, herunder § 4C.

Ankenævnet bemærker desuden, at det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til den rådgivning, klageren måtte have modtaget fra sin forsikringsmægler, da nævnet udelukkende behandler klager over forsikringsselskaber.