Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet diagnosticeret hjerteklapfejl før forsikringsstart

Klageren var omfattet af en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen, da han havde fået foretaget en hjerteklapoperation på grund af en hjerteklapfejl.

Selskabet afviste at udbetale summen, da hjerteklapfejlen var diagnosticeret, inden klageren indtrådte i ordningen i 1973.

Selskabets argumentation

• Klager blev optaget i FSP i 1973, og det fremgik af helbredsattesten, at klager havde en medfødt hjerteklapfejl og var blevet kasseret til session på grund af dårligt hjerte.
• Klager ansøgte i 2011 om udbetaling af dækning ved visse kritiske sygdomme og henviste til en epikrise fra sygehuset, hvoraf det fremgik, at klager var blevet indlagt og havde fået indopereret en mekanisk aortaklapprotese. Det fremgik også, at klager siden barndommen var kendt med mislyd og fulgt med ekkokardiografier.
• Selskabets lægekonsulent anførte, at ifølge § 15, stk. 4, er isættelse af ny hjerteklap dækningsberettiget, hvis hjerteklapfejlen er diagnosticeret efter indtrædelse i ordningen, men ikke hvis hjerteklapfejlen er diagnosticeret før indtræden i ordningen.
• Diagnoserne hypertrofisk kardiomyopati og indoperation af ICD-enhed er ikke omfattet af dækningen ved visse kritiske sygdomme.

Klagerens argumentation

• Klager anførte, at man i 1973 ikke vidste, hvilken hjertefejl der var tale om, og at det først blev bekræftet i 1984. Han mente, at symptomerne lige så vel kunne skyldes den genmedfødte hypertrofiske kardiomyopati.

Yderligere dokumentation

• Af helbredsattesten fra 1973 fremgår det, at klageren led af en medfødt hjerteklapfejl.
• Af et journalnotat fra 2011 fremgår det, at klageren som barn var indlagt med mislyd og pålagt forbud mod fysisk aktivitet. I 1970 var han indlagt med stetoskopisk tegn til aortainsufficiens, hvilket blev bekræftet i 1984 ved ekkokardiografi.

Nævnet fandt, at klageren havde fået diagnosticeret en medfødt hjerteklapfejl inden optagelsen i pensionsordningen i 1973. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af hjerteklapoperationen.

Herefter, og idet hypertrofisk kardiomyopati og indoperation af ICD-enhed ikke er blandt de diagnoser/indgreb, der ifølge forsikringsbetingelserne berettiger til dækning, fik klageren ikke medhold.