Mølholm Forsikring A/S' afvisning af dækning for fysioterapi og kiropraktik ved betændelse i bækkenled - fortolkning af forsikringsbetingelser

Klageren har en sundhedsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for udgifter til fysioterapi og kiropraktik for en betændelse i bækkenleddet. Selskabet afviste med henvisning til, at forsikringen kun dækker yderligere behandlinger, når der er gået 12 måneder efter sidste behandling.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at den oprindelige skadesanmeldelse dækkede rygproblemer, men senere undersøgelser viste, at problemet var i bækkenet. Klageren mener, at dette ikke bør stille ham ringere.
• Klageren har løbende underrettet selskabet om lægers og specialisters bemærkninger.
• Klageren ønsker dækning for allerede afholdte udgifter fra den første skadesanmeldelse.

Selskabets argumenter

• Selskabet anfører, at de har dækket 6 måneders fysioterapi for samme lidelse.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der angiver, at der maksimalt kan gives 6 måneders fysioterapi for samme lidelse, og at der skal gå 12 måneder fra sidste behandling, før yderligere behandlinger kan bevilges.
• Selskabet har godkendt 10 fysioterapi behandlinger efter den nye skadesanmeldelse, men dækningen omfatter ikke udgifter afholdt mere end 14 dage før modtagelsen af denne.

Ankenævnet bestemmer, at Mølholm Forsikring A/S skal anerkende, at de ikke er berettiget til at afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 7.0.2 og skal genoptage behandlingen af klagerens krav. Nævnet begrunder afgørelsen med, at bestemmelsen § 7.0.2 alene begrænser forsikringsdækningen for behandlinger for samme sygdom. Da klagerens krav vedrører udgifter til fysioterapi- og kiropraktikbehandling af en sygdom i hans bækken, og nævnet lægger til grund, at den vedrører behandlingen af en anden sygdom end den, der først blev anmeldt, finder nævnet, at forsikringsbetingelsernes bestemmelse § 7.0.2, ikke begrænser forsikringsdækningen for behandlingen af bækkensygdommen.

Nævnet vurderer desuden, at forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at forsikringen kun dækker for udgifter til behandling, der ligger senere end 14 dage før anmeldelsestidspunktet, skal fortolkes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 21. Da selskabet ikke har lidt et retstab som følge af den sene anmeldelse, finder nævnet, at selskabet har været uberettiget til at afvise kravet med henvisning hertil.