Tvist om dækning af fysioterapi efter knæoperation - Mølholm Forsikring A/S

Klageren har en sundhedsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at dække yderligere udgifter til fysioterapi efter en knæoperation i december 2012. Selskabet begrunder afvisningen med, at forsikringen ikke dækker lidelser, der er kendt før forsikringens ikrafttræden.

Klagerens påstande

• Knæskaden opstod i efteråret 2012, og klageren var klar over, at selve operationen ikke var dækket.
• Efter operationen henviste operationsbeskrivelsen til fysioterapi, som startede den 9. januar 2013.
• Klageren kontaktede Mølholm Forsikring i december 2012 og blev informeret om, at anmeldelse først skulle ske efter 1. marts 2013.
• Klageren anmeldte skaden den 1. marts 2013 og fik tildelt genoptræning, men perioden blev senere ændret fra 2 år til 1 år efter operationsdatoen.
• Klageren bestrider, at operationsdatoen skal være afgørende, da anmeldelsen skete i 2013, hvor forsikringsbetingelserne var ændret.

Selskabets argumenter

• Selskabet har henvist til forsikringsbetingelserne fra 2012, hvor genoptræning maksimalt kunne bevilges i 12 måneder fra operationsdatoen.
• Selskabet har oplyst, at de ved en fejl ikke har gjort karensreglerne gældende over for klageren, da de gav tilsagn om at dække genoptræningen.

Dokumentation

• Lægehenvisning fra 10. december 2012.
• Brev fra selskabet af 6. marts 2013, der bevilger genoptræning frem til 10. juni 2013, med mulighed for forlængelse i op til 2 år fra operationsdatoen.
• Brev fra selskabet af 11. juni 2013, der bevilger yderligere 1 måneds genoptræning, men ændrer perioden til 1 år fra operationsdatoen.
• Forsikringsbetingelser fra 2012 og 2013, der beskriver dækning af genoptræning.

Selskabet, Mølholm Forsikring A/S, skal anerkende, at klageren har ret til forsikringsdækning for sine udgifter til genoptræning i op til 24 måneder fra operationsdatoen den 10/12 2012. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og udbetale eventuel yderligere erstatning til klageren. Den eventuelle yderligere erstatning skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.