PFA Pension vs. Tandlæge: Stop af udbetaling af invalidepension grundet manglende dokumentation for fortsat nedsat erhvervsevne

Sagen drejer sig om en tandlæge, der via sit medlemskab af Tandlægernes Tryghedsordninger er omfattet af en gruppeerhvervsudygtighedsforsikring i PFA Pension. Klageren modtog halv invalidepension fra 1/11 2001, men PFA stoppede udbetalingerne den 1/6 2012, da de vurderede, at hans erhvervsevne ikke længere var nedsat med halvdelen eller mere.

PFA krævede desuden tilbagebetaling af udbetalt invalidepension for perioden 1. maj 2003 til 31. maj 2012, i alt 729.551 kr.

Ifølge forsikringsbetingelserne er der ret til fuld invalidepension, når erhvervsevnen som tandlæge er nedsat med to-tredjedele eller mere, og halv invalidepension ved nedsættelse mellem halvdelen og to-tredjedele.

Det fremgår, at klageren tidligere havde fået tilkendt halv invalidepension som følge af tinnitus efter en forligsmæssig løsning med Ankenævnet for Forsikring.

Sagens omstændigheder

• PFA kontaktede klageren i september 2011 for at vurdere, om han fortsat opfyldte betingelserne for invalidepension.
• Klageren oplyste i april 2012, at hans tinnitus var forværret, og at han havde pådraget sig en skade på højre tommelfinger i april 2010.
• PFA indhentede speciallægeerklæringer vedrørende både hånd og tinnitus.
• Speciallægeerklæringen om hånden konkluderede, at der var overensstemmelse mellem klagerens klager og de objektive fund, og at tilstanden var stationær.
• Speciallægeerklæringen om tinnitus konkluderede, at generne var uændrede over årene, men at høretabet var progredierende. Speciallægen anbefalede høreapparater.

PFA Pensions argumenter for at stoppe udbetalingerne

• Klagerens lønindberetninger til Dataløn viste, at han arbejdede fuld tid eller mere end fuld tid.
• PFA anførte, at en diagnose ikke nødvendigvis medfører nedsat erhvervsevne i dækningsberettigende grad.
• Klageren havde ikke oplyst, at han havde genoptaget sit arbejde med mere end halv tid.
• PFA mente, at klageren ikke var berettiget til erhvervsudygtighedsforsikring efter tommelfingerskaden, da hans erhvervsevne som tandlæge ikke havde været nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens advokats indsigelser

• Der var ikke sket en forbedring af klagerens helbredsmæssige tilstand, men snarere en forværring.
• Der var heller ikke sket en forbedring af hans indtjeningsmæssige forhold, siden han blev tilkendt invalidepension i 2002.
• Det er ikke afgørende, hvor meget en person kan arbejde sammenlignet med tidligere, men derimod den værdi, personen er i stand til at skabe ved at arbejde.
• Klagerens personlige indtægt i 2011 var kun 43 % af, hvad PFA Pension havde oplyst, at en selvstændig tandlæge i gennemsnit tjener.
• Årsagen til den lave indtægt er, at klageren ikke længere kan udføre en række almindelige behandlingsformer og er nødt til at betale sine klinikassistenter for at udføre en del af arbejdet.
• Klageren har ikke været i stand til at arbejde, hvad der svarer til halvdelen af en normal arbejdsuge.
• Det timetal, som klinikken har oplyst til Dataløn, er ikke korrekt.
• Klinikassistenten har kompetencer til at udføre tandlægearbejder.
• PFA Pensions argumenter om antallet af selvstændige bookninger i klinikassistenternes arbejdskalendere er ikke korrekte.
• Klageren har forsøgt sig med talrige tiltag for at mindske sine smerter.
• Klageren er aldrig blevet orienteret om en henvisning til ... Hospital audiologisk-afdeling.

PFA Pensions yderligere argumenter

• Klageren har ikke forsøgt sig med høreapparater, på trods af at speciallægen vurderer, at brug heraf vil kunne mindske generne.
• Klageren har en tabsbegrænsningspligt, som ikke synes at være overholdt.
• Forsikredes sekretær har næsten lige så høj løn som klageren.
• Klagerens aftalebøger er stort set fuldt bookede.
• Klageren har ikke dokumenteret en erhvervsevnenedsættelse på halvdelen eller mere.

Efter en gennemgang af sagens materiale, herunder årsopgørelser og aftalebog, fandt Ankenævnet for Forsikring, at klageren ikke havde bevist, at hans evne til at tjene penge som tandlæge fortsat var nedsat af helbredsmæssige årsager i en sådan grad, at selskabet havde været uberettiget til at stoppe udbetalingerne pr. 1/6 2012. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde stoppet udbetalingerne pr. 1/6 2012.

På baggrund af de i sagen foreliggende oplysninger fandt nævnet, at det ikke var bevist, at klageren i perioden 1. maj 2003 til 31. december 2010 havde genvundet mere end 50 % af sin arbejdsevne som tandlæge. Af denne grund, og idet nævnet i øvrigt ikke fandt grundlag for at statuere, at klageren havde været i ond tro med hensyn til sin ret til de månedlige forsikringsbeløb, fandt nævnet, at selskabet ikke på det foreliggende grundlag kunne kræve, at klageren tilbagebetalte invalidepension modtaget før den 1/6-2012. Nævnet lagde i den forbindelse tillige vægt på ydelsernes art sammenholdt med, at et sådan tilbagebetalingskrav ville være byrdefuldt for klageren.

Som følge heraf bestemte Ankenævnet:

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at det ikke er berettiget til at kræve tilbagebetaling af den invalidepension, som selskabet har udbetalt før 1/6-2012.

Klageren fik i øvrigt ikke medhold.