Sag om stop af udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse for tandlæge med kroniske sygdomme

Klageren, en tandlæge født i 1975, klagede over, at PFA Pension havde stoppet udbetalingen af invalidepension og præmiefritagelse. PFA henviste til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad ifølge forsikringsbetingelserne, der kræver en nedsættelse til en tredjedel eller mindre for fuld udbetaling, og mellem en halvdel og en tredjedel for halv udbetaling. De første 60 måneders udbetaling blev vurderet i forhold til klagerens erhverv som tandlæge, hvorefter en generel vurdering skulle foretages.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i december 2009, at han havde været sygemeldt siden august 2009 på grund af skleroserende cholangitis, colitis ulcerosa og langvarig depression. Lægeattester indikerede vanskeligheder med præcisionsarbejde og koncentration. Journaloplysninger bekræftede diagnoserne colitis ulcerosa og primær skleroserende cholangitis. Selskabet tilkendte midlertidig halv udbetaling fra november 2009 til januar 2010 og efterfølgende løbende udbetalinger for kortere perioder baseret på dokumentation for nedsat indtjening.

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at der ikke var grundlag for en ny karensperiode, da hans sygdomme var kroniske, og at forsikringsbetingelserne ikke understøttede en sådan beregning ved gentagen erhvervsudygtighed som følge af samme sygdom. Han henviste til en betingelse om, at allerede tilkendt invalidepension først bortfalder, når betingelserne ikke længere er til stede. Klageren anførte desuden, at PFA ikke havde givet tilstrækkeligt varsel om standsning af udbetalingerne.

PFA anførte, at formålet med erhvervsevnetabsforsikringen er at erstatte indtægtstab ved vedvarende uarbejdsdygtighed over en længere periode. Selskabet argumenterede for, at korte sygdomsperioder ikke giver et tilstrækkeligt grundlag for at vurdere erhvervsevnen, og at indtægten bør vurderes på årsbasis. PFA henviste til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad, da han kun havde været sygemeldt i en mindre del af 2011, og at hans indtægt muligvis oversteg de fastsatte grænser. Selskabet anførte, at tidligere udbetalinger var foretaget på et foreløbigt grundlag og ikke forpligtede dem til fremtidige udbetalinger.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hans fagspecifikke erhvervsevne havde været nedsat med mindst halvdelen efter den 3. februar 2011. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale yderligere invalidepension og yde yderligere præmiefritagelse efter dette tidspunkt. Derfor fik klageren ikke medhold.