Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (hjernehindebetændelse)

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at udbetale en forsikringssum ved kritisk sygdom på baggrund af diagnosen hjernehindebetændelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos Topdanmark Forsikring A/S.
• I juli 2009 blev klageren indlagt med mistanke om centralnervesygdom, og en lumbalpunktur viste tegn på viral meningitis.
• Klageren anmeldte i november 2011 en skade og anmodede om udbetaling af sum ved kritisk sygdom som følge af meningitis.
• Topdanmark afviste udbetalingen med henvisning til, at klageren ikke opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 7, stk. 3, litra U og V, da han ikke havde vedvarende betydelige neurologiske følger efter infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder, eller var diagnosticeret med neuroborreliose.
• Topdanmark forelagde sagen for Videncenter for Helbred & Forsikring, som vurderede, at klageren ikke opfyldte kriterierne for udbetaling, da der kun var nævnt hovedpine som følge af den virale meningitis.
• Klageren fik foretaget en neurologisk speciallægeundersøgelse, som beskrev følger efter viral meningitis i form af hovedpine, uro i benene og dårlig nattesøvn. Ved objektiv undersøgelse var der påvist nedsat følesans i venstre arm og venstre ansigtshalvdel samt let påvirket hørelse. Videncenter for Helbred & Forsikring vurderede fortsat, at der ikke var tale om vedvarende betydelige neurologiske følger.
• Klageren har anført, at han har konstante smerter og nedsat følesans, samt søvnproblemer, og at han arbejder fuld tid for at forsørge sin familie.
• Klageren har desuden oplyst, at Forenede Gruppeliv har godkendt og udbetalt forsikringssummen, hvilket undrer klageren, da han mener, at betingelserne er de samme som hos Topdanmark.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at han har betydelige neurologiske følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse og kræver udbetaling af forsikringssummen.
• Topdanmark fastholder, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne, da der ikke er fremlagt dokumentation for vedvarende betydelige neurologiske følger efter meningitis.
• Topdanmark fremhæver, at Videncenter for Helbred & Forsikring har vurderet, at klageren ikke har vedvarende betydelige neurologiske følger, og at han er i stand til at arbejde fuld tid med samme arbejdsfunktioner som tidligere.
• Topdanmark anfører, at betingelserne for udbetaling er forskellige hos Topdanmark og Forenede Gruppeliv, idet Topdanmark kræver vedvarende betydelige neurologiske følger, mens Forenede Gruppeliv kræver blivende neurologiske udfald.

Ankenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af at udbetale summen ved kritisk sygdom. Nævnet lagde vægt på, at klageren ikke havde påvist vedvarende betydelige neurologiske følger efter infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder, forårsaget af bakterier, vira, svampe m.v., jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7, stk. 3, litra V, eller en borreliainfektion, som opfylder diagnosekravet i forsikringsbetingelsernes punkt 7, stk. 3, litra U.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.