Afgørelse vedrørende afvist dækning for knæskade efter ulykkesforsikring

Klageren har en ulykkesforsikring i Storstrøms Forsikring G/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for to ulykkestilfælde dateret henholdsvis 25/10 2007 og 26/8 2011.

Sagens omstændigheder

• Den 25/10 2007 gik klagerens knæ af led, hvilket hun søgte læge for. Hun var ikke opmærksom på skadens omfang, da den skete ved almindelig bevægelse.
• Den 26/8 2011 gik klagerens knæ igen af led i hjemmet, overværet af hendes fars kone og ældste barn. Hun søgte læge og blev henvist til et privathospital via sin sundhedsforsikring, hvor det blev vurderet, at hun skulle have et nyt ledbånd i venstre knæ.
• Klageren anmeldte skaden til Storstrømsforsikring efter at have modtaget nye forsikringsbetingelser og en prisændring. Hun fik oplyst af selskabet, at ændringerne kun var til kundernes fordel.

Parternes argumenter

• Klageren: Ønsker klarhed over, om selskabet er berettiget til at henvise til gamle forsikringsbetingelser, da hun mener, at hendes mén bør medføre en erstatning på minimum 5 % af forsikringssummen. Hun mener, der er tale om en forkert sagsbehandling.
• Selskabet: Afviser dækning, da det ikke er godtgjort, at der foreligger et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, da klageren selv oplyser, at problemet med knæet er opstået ved en almindelig bevægelse. Selskabet mener desuden, at et eventuelt krav er forældet, da skaden først er anmeldt mere end 4 år efter skadestidspunktet. Selskabet fastholder, at de nye forsikringsbetingelser ikke kan gælde med tilbagevirkende kraft.

Nævnet fandt, at det påhviler den sikrede at bevise, at der foreligger en forsikringsbegivenhed, der er omfattet af forsikringsbetingelserne, hvilket i denne sag er et ulykkestilfælde som defineret i forsikringsbetingelserne.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet kunne efter en gennemgang af sagen ikke kritisere, at selskabet ikke fandt det bevist, at klagerens skade var opstået ved et ulykkestilfælde, som begrebet er defineret i forsikringsbetingelserne.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.