Afvisning af dækning for ankelskade under fodbold: Tvist om forældelse, ulykkestilfælde og årsagssammenhæng

En forsikringstager anmeldte den 20. juni 2012 en ankelskade til sit forsikringsselskab, Storstrøms Forsikring G/S, som han angav var sket under fodboldspil i december 2008. Han søgte om godtgørelse for varigt mén fra sin ulykkesforsikring.

Klageren forklarede, at selvom han tidligere var opereret i samme ankel i 2007, var han kommet sig fuldstændigt. Skaden i december 2008 var af en anden karakter og medførte vedvarende gener. Han opsøgte først læge for problemet i juli 2009, da smerterne fortsatte, hvilket førte til MR-scanning, operation i februar 2010 og endnu en operation i januar 2012. Klageren argumenterede for, at han først anmeldte skaden i 2012, da det på dette tidspunkt stod klart, at skaden var varig og alvorlig.

Storstrøms Forsikring G/S afviste dækning med tre hovedargumenter:

1. Forældelse: Kravet var forældet, da skaden skete i december 2008, men først blev anmeldt mere end tre år senere i juni 2012.
2. Manglende ulykkestilfælde: Hændelsen (et vrid i foden) opfyldte ikke forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde, som kræver en "pludselig udefrakommende indvirkning på legemet".
3. Manglende årsagssammenhæng: Det var ikke godtgjort, at de nuværende gener stammede fra hændelsen i december 2008 og ikke fra hans tidligere ankelproblemer, som førte til operation i 2007. Selskabet henviste til, at flere journalnotater fra speciallæger og privathospitaler slet ikke nævnte 2008-skaden, men derimod en skade, der var sket 6-7 år tidligere.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet fandt, at bevisbyrden for, at der forelå et dækningsberettiget krav, påhvilede den forsikrede. Nævnet lagde vægt på, at klageren tidligere var blevet opereret i venstre fod i marts 2007.

Nævnet fremhævede følgende centrale punkter i sin begrundelse:

• Det anmeldte ulykkestilfælde fra december 2008 er ikke nævnt i de fremlagte journaludskrifter.
• På det foreliggende grundlag fandt nævnet det ikke godtgjort, at ulykkestilfældet i december 2008 var hovedårsagen til klagerens nuværende gener i venstre ankel.
• Det var heller ikke godtgjort, at generne kunne henføres til et andet dækningsberettiget ulykkestilfælde.

På denne baggrund kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.