PFA Pension: Afvisning af dækning for essentiel trombocytose

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos PFA Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist dækning for den anmeldte kritiske sygdom essentiel trombocytose.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 26. marts 2012, at hun den 21. august 2009 havde fået stillet diagnosen myeloproliferativt syndrom af typen essentiel trombocytose. PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde fået diagnosticeret en dækningsberettigende sygdom ifølge forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun undrer sig over, at PFA ikke dækker essentiel trombocytose, da et andet selskab har dækket sygdommen. Hun mener, at PFA bør opdatere deres lister over dækningsberettigede sygdomme, så hun kan få den erstatning, hun føler sig berettiget til.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at essentiel trombocytose ikke er en dækningsberettigende diagnose ifølge de gældende forsikringsbetingelser. Selskabet henviser til, at de dækningsberettigede diagnoser fremgår af forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 2-19. Selskabet har forelagt sagen for deres lægekonsulent, som har oplyst, at essentiel trombocytose er karakteriseret ved en forøget dannelse af celler i knoglemarven samt en forøget dannelse af blodplader, og at denne sygdom ikke er dækket under § 7, stk. 7, som omhandler cancer (kræft).

PFA opdaterer løbende deres forsikringsbetingelser og tager udgangspunkt i de vejledende diagnosebeskrivelser, som er udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO). HEFO udtaler, at essentiel trombocytose kun er omfattet af dækning ved kritisk sygdom, hvis sygdommen udvikler sig til akut leukæmi. Selskabet oplyser, at en eventuel ændring af de dækningsberettigede diagnoser kun vil have virkning for diagnoser, der stilles efter ændringstidspunktet, jf. forsikringsbetingelsernes § 6.

Ankenævnet fandt, at klagerens diagnose, essentiel trombocytose, ikke er dækningsberettigende i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom. At selskabet overvejede at indføje diagnosen i betingelserne, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.