Afslag på dækning for essentiel trombocytose – AP Pension

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos AP Pension. Klageren klager over selskabets afslag på at yde forsikringsdækning for kritisk sygdom i forbindelse med anmeldelse af lidelsen essentiel trombocytose.

Sagens omstændigheder

Klageren ansøgte den 7. oktober 2016 om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme, idet hun i 2004 havde fået konstateret essentiel trombocytose.

AP Pension afviste dækning under henvisning til, at klageren ikke har fået stillet en dækningsberettigende diagnose, og at et eventuelt krav er forældet, da diagnosen blev stillet i 2004.

Klageren anførte i sin klage, at hun havde fået udbetaling fra Forenede Gruppeliv, og at AP Pension derfor også burde udbetale. Hun anførte desuden, at essentiel trombocytose i yderste konsekvens er 1. stadium af cancer, og at det i sjældne tilfælde kan udvikle sig til leukæmi. Klageren henviste også til et brev fra Sundhedsstyrelsen, hvor hun blev gjort opmærksom på, at en læge har registreret, at hun har en diagnose, der muligvis giver ret til udbetaling af forsikringssum.

AP Pension fastholdt, at klageren ikke er berettiget til udbetaling, idet diagnosen ikke er omfattet af forsikringsdækningen, dels fordi sygdommen ikke opfylder diagnosekriterierne, dels fordi anmeldelsen af kravet er sket for sent i forhold til de på diagnosetidspunktet gældende betingelser. Selskabet anførte, at essentiel trombocytose ikke er omfattet af dækningen, da der ikke er tale om kræft i form af en svulst, og da den eneste dækkede form for kræft i blodet er akut leukæmi. Selskabet henviste til de forsikringsbetingelser, der var gældende i 2004, og anførte, at selv hvis diagnosen var dækket, ville retten til udbetaling være bortfaldet, fordi anmodning om udbetaling ikke er fremsat senest 3 måneder efter forsikringstiden.

Nævnet afgjorde, at klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt, at klagerens lidelse (essentiel trombocytose) ikke kunne karakteriseres som eller sidestilles med en svulst, der ukontrollabelt infiltrerer det omkringliggende væv, og heller ikke var omfattet af dækningen i forsikringsbetingelsernes bestemmelse om akut leukæmi mv. Mindretallet mente, at klageren havde løftet bevisbyrden for, at essentiel trombocytose er en form for leukæmi, der ud fra en lægefaglig vurdering betragtes som alvorlig, og at selskabet derfor skulle yde dækning for kritisk sygdom. Mindretallet lagde desuden vægt på den uklare formulering af forsikringsbetingelserne, og at essentiel trombocytose ikke er angivet som værende undtaget fra dækning, hvorfor klageren havde en berettiget forventning om, at essentiel trombocytose var omfattet.