Afslag på dækning for kritisk sygdom ved essentiel trombocytose

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Nordea Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringsdækning for kritisk sygdom i forbindelse med diagnosen essentiel trombocytose.

Klagerens påstand og argumenter

Klagerens advokat påstår, at Nordea Liv & Pension skal pålægges at udbetale dækningssummen for kritisk sygdom, da klageren har fået stillet kræftdiagnosen essentiel trombocytose. Advokaten argumenterer med, at kræftsygdommen berettiger til udbetaling fra forsikringen, da 'kræft' i henhold til forsikringsbetingelserne berettiger til dækning. Til støtte for klagen er der fremlagt en faglig udtalelse fra to speciallæger, der beskriver essentiel trombocytose som en myeloproliferativ cancersygdom, der er WHO-klassificeret som kræftsygdom og anmeldelsespligtig til cancerregisteret.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse om afslag på udbetaling. Selskabet anfører, at det er en betingelse for udbetaling, at sygdommen er omfattet af forsikringsbetingelsernes § 3, 'Hvad er kritisk sygdom?'. Selskabet fremhæver, at der skal være tale om en ondartet kræftsygdom, førend der kan ske udbetaling fra forsikringen ved visse kritiske sygdomme. Selskabet har lagt vægt på de indhentede oplysninger fra [sygehus], hvoraf det fremgår, at forsikrede er diagnosticeret med essentiel trombocytose. Selvom der er en risiko for, at lidelsen kan udvikle sig til akut leukæmi, er der ifølge selskabet ikke tale om en dækningsberettiget sygdom på nuværende tidspunkt. Selskabet bemærker, at § 3 indeholder en udtømmende oplistning af de lidelser, der giver ret til udbetaling fra forsikringen, og da essentiel trombocytose ikke er nævnt i betingelserne, og sygdommen ikke på nuværende tidspunkt er at betegne som en kræftlidelse, er der derfor ikke ret til udbetaling fra forsikringen.

Ankenævnet afgjorde, at klageren ikke fik medhold i sin klage. Nævnets flertal fandt, at klagerens lidelse, essentiel trombocytose, ikke kunne karakteriseres som en svulst, der ukontrollabelt infiltrerer det omkringliggende væv, og heller ikke som værende omfattet af dækningen i forsikringsbetingelsernes bestemmelse om alvorlige leukæmiformer mv. Mindretallet mente derimod, at essentiel trombocytose burde betegnes som en alvorlig leukæmiform, og at selskabet derfor skulle yde dækning.