Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (essentiel trombocytose) i pensionsforsikring

Klageren havde en pensionsforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for kritisk sygdom i forbindelse med anmeldelse af lidelsen essentiel trombocytose. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at den anmeldte diagnose ikke var nævnt i forsikringsbetingelserne som omfattet af forsikringsdækningen.

Klagerens argumentation

Klagerens advokat anførte, at klageren lider af essentiel trombocytose, der er en ondartet kræftsygdom og følgelig er omfattet af forsikringens dækningsområde. Det fremgik, at klageren tidligere i forløbet fik stillet diagnosen polycytæmia vera. Advokaten fremlagde en lægefaglig udtalelse, der dokumenterede, at essentiel trombocytose, polycytæmia vera og primær myelofibrose er ondartede kræftsygdomme. Advokaten henviste også til WHO's ICD version fra 2015, hvor polycytæmia vera nu optræder med en malign kode. Det blev anført, at forsikringsselskabernes praksis med at afslå dækning skyldtes, at der er tale om sjældne sygdomme, som tidligere blev opfattet og kategoriseret som 'sjældne blodsygdomme'.

Selskabets argumentation

Selskabet fastholdt, at forsikringen dækker med en engangsudbetaling, hvis den forsikrede får stillet en af de diagnoser, der er nævnt i punktet "kritiske sygdomme". Selskabet anførte, at pensionsvilkårene indeholder en udtømmende liste over dækningsberettigende diagnoser, og at hverken essentiel trombocytose eller polycytæmia vera er blandt disse. Selskabets lægekonsulent udtalte, at myeloproliferative sygdomme, herunder polycytæmia vera, ikke er karakteriseret ved ukontrolleret vækst af ondartede celler, som har tendens til invasion af omgivende væv eller metastasering. Lægekonsulenten oplyste, at der heller ikke er tale om aggressiv kræft i blod, bloddannende organer med ukontrolleret vækst, tendens til progression, recidiv mm. Selskabet henviste til, at det er sædvanligt blandt de forsikringsselskaber, der tilbyder dækning ved kritisk sygdom, ikke at dække myeloproliferative lidelser, herunder polycytæmia vera.

Nævnet fandt, at klagerens diagnose var udtryk for en mindre aggressiv cancerform, der potentielt kunne udvikle sig til en dækningsberettigende cancerform, men at den i sit aktuelle stadium ikke opfyldte betingelserne for at blive anset for en dækningsberettigende diagnose. Da selskabet i forsikringsbetingelsernes pkt. 9.b udtømmende angiver de former for kræft i blod og bloddannende organer, der dækkes, og klagerens sygdom ikke er nævnt heri, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.