Afgørelse om afvisning af dækning for akillesseneruptur efter fald fra stige

Klageren havde en ulykkesforsikring i Sønderjysk Forsikring G/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for en skade. Selskabet afviste med den begrundelse, at der ikke var tale om et ulykkestilfælde ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, der skulle være sket den 9.-10. april 2009, hvor han stod og pudsede vinduer på en erhvervsejendom. Han forklarede, at han trådte skævt ned ad en stige og mærkede en voldsom smerte i læggen.

Selskabet indhentede klagerens journal, hvoraf det fremgik, at klageren havde søgt læge flere gange efterfølgende. Journalen indeholdt forskellige vurderinger, herunder mistanke om akillesseneruptur og overbelastning.

Klageren uddybede hændelsesforløbet og anførte, at han faldt et par trin ned ad stigen og vred om på foden, hvilket forårsagede skaden.

Selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til, at der var tale om en overbelastningsskade og ikke et ulykkestilfælde. Selskabets rådgivende læge var enig i denne vurdering.

Klageren fremlagde en speciallægeerklæring, hvori det blev konkluderet, at der var tale om en total akillesseneruptur, og at skaden var opstået som følge af en pludselig, uventet belastning. Speciallægen anbefalede at anke forsikringsselskabets afgørelse.

Klageren anførte, at de tidligere lægelige udtalelser var misvisende, da den korrekte diagnose først blev stillet senere. Han fastholdt, at der var tale om en skade forårsaget af et udefrakommende traume.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til de første lægelige vurderinger, hvor der ikke var konstateret et traume.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at skaden var opstået som følge af et ulykkestilfælde, som defineret i forsikringsbetingelserne. Derfor fik klageren ikke medhold.