Sag om afvist dækning for skulderskade under ulykkesforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Privatsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring. Forsikringstageren anmeldte en skulderskade, som hun hævdede opstod den 3. eller 4. juni 2017, da hun faldt fra en reposstige under arbejde med at bygge en voliere i sin have. Hun oplevede et "højlydt smæld" i skulderen, men opsøgte først læge en uge senere, da smerterne forværredes.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at forsikringstagerens første lægejournalnotat af 13. juni 2017 angav, at skulderskaden var opstået "6 uger siden overbelastet hø skulder ifm loftsmaling". Dette tidspunkt lå før forsikringens ikrafttræden den 1. juni 2017, og selskabet argumenterede for, at en overbelastning ikke udgør et "pludseligt ulykkestilfælde" som defineret i forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til sin praksis om at lægge vægt på de første tidstro oplysninger.

Forsikringstageren fastholdt, at lægens første notat var forkert og senere blev korrigeret. Hun fremlagde yderligere dokumentation, herunder en udtalelse fra den opererende kirurg, der bekræftede, at skaden var forenelig med et traume og ikke en overbelastning. Desuden fremlagde hun en vidneerklæring, der understøttede hendes forklaring om ulykken. Hun argumenterede for, at hun ingen forudgående skulderproblemer havde, og at hun ville have anmeldt skaden til sit tidligere forsikringsselskab, hvis den var opstået før den nye forsikring trådte i kraft. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 24 skal en eventuel kontanterstatning forrentes.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnets flertal har fundet, at klageren i fornøden grad har sandsynliggjort, at hun var udsat for et ulykkestilfælde i forsikringstiden. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og lægge det af nævnet beskrevne hændelsesforløb til grund.

Flertallets begrundelse bygger på flere punkter:

• Klageren oplyste i skadesanmeldelsen af 15. juni 2017, at ulykken skete den 3. juni 2017.
• Den opererende overlæge har i et notat af 11. november 2017 udtalt, at den fundne skade er "foreneligt med et traume" og "ikke et fund foreneligt med en overbelastning". Dette vejer tungere end den oprindelige lægejournal.
• Klagerens praktiserende læge korrigerede journalen den 26. juli 2017 – før selskabet afviste skadesanmeldelsen – til at beskrive ulykken med stigen og faldet.
• En vidneerklæring understøtter hændelsen, selvom den angiver 4. juni 2017 som dato.
• Det forhold, at forsikringen blev tegnet tæt på tidspunktet for den oprindelige (fejlagtige) lægenotat om loftmaling, kan ikke ændre resultatet, da den opererende overlæges fund peger på et traume.

Nævnets mindretal fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, idet de lagde vægt på den oprindelige lægejournal af 13. juni 2017 og tidspunktet for forsikringens tegning.

Konklusion

Som følge af stemmeflertallet bestemmes det, at Privatsikring skal anerkende, at klageren den 3. juni 2017 var udsat for et ulykkestilfælde. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og i den videre behandling lægge det af nævnet beskrevne hændelsesforløb til grund. En eventuel kontanterstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.