Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for knæskade

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Forsikringsselskabet Vejle Brand af 1841 g/s' afvisning af at yde forsikringsdækning for en knæskade, der blev anmeldt som et ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren, født i 1966, har en ulykkesforsikring i selskabet, der dækker varigt mén ved ulykkestilfælde med en méngrad på mindst 10 %.
• Klageren anmeldte en knæskade opstået under en fodboldkamp den 1. september 2010.
• Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens gener skyldtes en tidligere knæskade og ikke det anmeldte ulykkestilfælde.

Parternes argumenter

• Forsikringsselskabet Vejle Brand af 1841 g/s argumenterede for, at klagerens gener primært skyldtes en tidligere knæskade fra 1997, hvor klageren havde en total læsion af forreste korsbånd og meniskskade. Selskabet henviste til lægelige vurderinger, der viste, at det rekonstruerede korsbånd var sprunget, og at der var slidgigt i knæet, som var en følge af den gamle læsion. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller latente sygdomsanlæg, jf. pkt. 3.1, samt forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom, jf. pkt. 3.3.
• Forsikringstageren har anmeldt skaden som et ulykkestilfælde og søgt om dækning for varigt mén.

Fremlagt dokumentation

• Journalnotat fra Ortopædkirurgisk afdeling dateret 14. april 2011, der beskriver en artroskopisk partiel resektion af menisk i knæled. Journalen nævner også, at det gamle korsbåndstransplantat er rumperet, og at der er grad 3-4 artroseforandringer i mediale ledkammer.
• Forsikringsbetingelserne, der definerer dækningen for ulykkestilfælde og undtagelser herfor.

Ankenævnet fandt, at klagerens nuværende gener i knæet hovedsageligt skyldtes den tidligere skade. Nævnet vurderede, at det ikke var godtgjort, at ulykkestilfældet den 1. september 2010 i sig selv havde medført gener svarende til en méngrad på mindst 10 %. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale godtgørelse for varigt mén.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.