Afvisning af dækning for knæskade grundet forudbestående slidgigt

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af at yde dækning for et ulykkestilfælde, der skete den 17. oktober 2009. Forsikringstageren har en ulykkesforsikring hos selskabet.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren anmeldte en skade på sit venstre knæ, som opstod ved gang på en græsmark, hvor det gav et smæld i knæet.
• Selskabet anerkendte ulykkestilfældet som dækningsberettigende, men vurderede, at méngraden var under 5 %, da generne primært skyldtes forudbestående lidelser.
• Selskabet henviste til, at røntgen- og MR-scanninger viste udbredte slidgigtforandringer i knæet, uden tegn på en egentlig skade forårsaget af et traume.
• Selskabet anførte, at der snarere var tale om en lille fejlbelastning end et egentligt traume, og at journaloplysninger ikke indikerede, at generne opstod i forbindelse med en konkret begivenhed.
• En læge vurderede, at der var tale om et løbeknæ, og en kikkertundersøgelse viste udbredt slidgigt og en degenerativ meniskskade.
• Overlæge konkluderede, at restsymptomerne alene skyldtes slidgigten.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes pkt. 12.1.2 om, at forsikringen ikke dækker forværring af forudbestående sygdom.

Parternes argumenter

• Forsikringstageren klagede over selskabets afvisning og anførte, at ulykkestilfældet havde forårsaget varige mén.
• Alm. Brand Forsikring A/S afviste at udbetale erstatning for varigt mén over 5 %, da de mente, at generne primært skyldtes forudbestående slidgigt og ikke ulykkestilfældet.

Ankenævnet fandt, at hovedårsagen til klagerens knægener var latente lidelser, der eksisterede forud for ulykkestilfældet. På baggrund af dette kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af, at ulykkestilfældet havde efterladt et selvstændigt varigt mén på 5 % eller derover. Derfor fik klageren ikke medhold.