Afgørelse om afvisning af dækning for knæskade under ulykkesforsikring

Klageren har en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at yde dækning for en knæskade, der opstod i september 2003. Selskabet afviser dækning, da de mener, at klagerens gener skyldes en forudbestående lidelse og ikke et varigt mén på mindst 5 % som følge af ulykken.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1961, anmeldte en skade den 1/10 2003, hvor han under fodboldspil den 23/9 2003 stødte sammen med en modspiller og skadede sit højre knæ.
• Selskabet anerkendte ulykken, men bad klageren om at vende tilbage, hvis der opstod varigt mén.
• Klageren kontaktede selskabet igen i december 2004 og senere i januar 2010 efter diverse undersøgelser.
• Selskabet indhentede lægelige oplysninger, der viste artrose i knæleddet allerede i 1993.
• En artroskopi i 1993 viste synovit og bruskskader. Klageren fik fjernet baghornet af mediale menisk.
• I 2003, efter ulykken, viste en undersøgelse artroseforandringer i det mediale ledkammer. Klageren havde haft tiltagende smerter og instabilitet i knæet i de foregående 10 år.
• En speciallægeerklæring fra 2011 konkluderede, at klageren havde medial artrose, men det var uklart, om det skyldtes skaden i 2003.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at skaden i 2003 er en ny skade og ikke relateret til tidligere artroskopi. Han mener, at selskabet burde have oplyst ham, hvis de ikke dækkede hans lidelser.
• Selskabet fastholder, at klagerens gener skyldes slidgigt, der blev konstateret allerede i 1993 og forværret i 2003. De mener ikke, at der er dokumenteret yderligere skade på knæet i 2003, og henviser til forsikringsbetingelsernes pkt. 12.1.3 om forværring af følger af en tilstedeværende lidelse.

Nævnet udtaler, at klagerens nuværende gener i højre knæ i vidt omfang skyldes en lidelse, der bestod forud for ulykkestilfældet. På baggrund af det foreliggende grundlag finder nævnet det ikke godtgjort, at det direkte mén som følge af ulykken i september 2003 svarer til en méngrad på mindst 5 %. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Herefter bestemmes: Klageren får ikke medhold.