Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende sikker diagnose

Baggrund

Klageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring A/S. Han klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssum efter en anmeldt kritisk sygdom (blodprop/blødning i hjernen).

Selskabets argumentation

Industriens Pensionsforsikring A/S afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Klagerens argumentation

Klageren anførte, at han under en flyvetur i oktober 2008 fik et ildebefindende, og efterfølgende undersøgelser gav mistanke om en mindre blodprop i hjernen. Han henviste til en udtalelse fra en læge, der ikke helt kunne udelukke en blodprop, selvom MR-scanningen var normal. Klageren fremviste dokumentation for, at PFA Pension havde tilkendt ham udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen eller hjerneblødning) baseret på lægelige udsagn fra hospitalerne. Han anførte, at han stadig havde følgevirkninger som følelsesløshed i højre hånd, svag lammelse i højre kind/mund og hovedpine.

Yderligere sagsforløb

Selskabet fastholdt sin afgørelse og påpegede, at diagnosen blodprop i hjernen ikke var stillet med sikkerhed, og at klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelserne, da der ikke var beskrevet lammelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion i de lægelige akter. Selskabet understregede, at en tilkendelse fra PFA Pension ikke var bindende for Industriens Pension, da de var forpligtet til at følge deres egne betingelser. Klagerens advokat fastholdt, at det var godtgjort med tilstrækkelig sandsynlighed, at klageren havde haft en hjerneblødning, og at selskabet burde lade en eventuel tvivl komme klageren til gode.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere Industriens Pensionsforsikring A/S' afvisning af at udbetale forsikringssummen. Nævnet begrundede afgørelsen med, at der ikke i de lægelige akter var stillet en sikker diagnose, der opfyldte betingelserne for udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Derfor fik klageren ikke medhold.