PFA Pension: Afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet manglende dækningsberettigende diagnose

Klageren søgte dækning for kritisk sygdom hos PFA Pension, men selskabet afviste, da de mente, at klageren ikke havde en dækningsberettigende diagnose.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at han i 2005 blev syg med brystsmerter, og scanninger viste pletter på lunger og i hjernen. Selvom der primært var mistanke om kræft med metastaser, viste prøver betændelse. Han henviste til følger efter hjernebetændelse som årsag til sine vedvarende symptomer.

Klageren fremhævede, at PFA Pension ikke havde indhentet relevante lægelige oplysninger fra Rigshospitalet vedrørende en formodet blodprop i hjernen i 2006.

Selskabets argumenter

PFA Pension afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke opfyldte kriterierne for en dækningsberettigende diagnose ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at de lægelige akter fra 2005-2006 viste, at klageren blev undersøgt for flere sygdomme, men ingen af de mistænkte diagnoser blev bekræftet. En lægekonsulent mente, at sygdomsbilledet indikerede en mulig reumatologisk/immunologisk lidelse.

Vedrørende anmeldelsen i 2009 af en mulig blodprop i hjernen, anførte selskabet, at de neurologiske symptomer forsvandt inden for 24 timer, og MR-scanningen viste ingen tegn på en ny blodprop. Derfor var kriterierne i forsikringsbetingelserne ikke opfyldt.

PFA Pension gjorde desuden gældende, at et eventuelt krav var forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29 (dagældende før 1. januar 2008), idet forældelse ville indtræde senest ved skadesanmeldelsen i 2006.

Nævnet fandt intet grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning, da der ikke i de lægelige akter var stillet en sikker diagnose, der opfyldte betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom. Derfor blev klagen ikke taget til følge.