Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen)

Klageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjernen. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at der ikke i forsikringstiden var stillet en dækningsberettigende diagnose.

Klagerens påstande

• Klageren ønskede udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, da han havde haft en blodprop i hjernen.
• Han anførte, at en CT-scanning den 8. april 2011 påviste blodproppen, efter han var faldet om på sit arbejde.
• Klageren mente, at konsekvenserne af blodproppen havde ændret hans liv væsentligt, idet han havde fået diagnosen epilepsi og skulle tage medicin for at undgå fremtidige blodpropper.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at de neurologiske undersøgelser ikke havde vist neurologiske udfaldssymptomer forenelige med nyopstået infarkt i hjernen.
• Konklusionen var, at klageren havde diagnosen symptomatisk epilepsi pga. tidligere occipitalt infarkt.
• Selskabet henviste til, at forsikringen ikke dækker fund af tidligere hjerneinfarkter påvist tilfældigt ved hjernescanning, jf. pensionsvilkårenes punkt 5.2., stk. 6 b.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af udbetaling, da der ikke i forsikringstiden var diagnosticeret en blodprop i hjernen, der opfyldte forsikringsbetingelsernes definition heraf. Derfor fik klageren ikke medhold.