Afgørelse om afvisning af helbredsbetingede ydelser grundet manglende dokumentation for varigt erhvervsevnetab

Klageren, født i 1951 og tysk statsborger, havde en arbejdsmarkedspensionsordning i Industriens Pensionsforsikring A/S. Han klagede over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser.

Sagens baggrund

Klageren blev optaget i pensionsordningen den 1. maj 2008 via sit arbejde. Han er uddannet elektrotekniker og har siden 2008 lidt af gener fra bevægeapparatet, herunder massiv overvægt og ortopædkirurgiske lidelser i hofte, skulder og ryg.

Ved optagelsen i Industriens Pension fik klageren ret til en invalidesum på 100.000 kr. ved varig nedsat erhvervsevne på mindst halvdelen, samt invalidepension, børnepension og bidragsfritagelse ved en varig nedsat erhvervsevne på 2/3 eller mere.

Selskabet oplyste klageren om, at han var bidragsfrit dækket fra 1. marts 2009, men at denne dækning ville ophøre senest 1. marts 2010, hvorefter han ville overgå til hvilende medlemskab, medmindre han valgte at blive selvbetaler.

Klageren blev hvilende medlem den 1. marts 2010, hvilket medførte bortfald af forsikringsdækningerne ved invaliditet. Selskabet tilbød ham at blive selvbetaler for at opretholde dækningerne.

Den 15. marts 2010 blev selskabet kontaktet af en ven af familien, som oplyste, at klageren var under udredning til invalidepension i Tyskland.

Den 3. maj 2010 modtog selskabet en ansøgning om helbredsbetingede ydelser vedlagt diverse lægelige oplysninger.

Selskabet afslog den 10. juni 2010 at udbetale helbredsbetingede ydelser, da betingelserne ikke var opfyldt. Dette blev fastholdt den 1. juli 2010.

Klageren har fået tilkendt førtidspension fra Danmark med virkning fra 1/1 2010.

Parternes argumenter

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at der ikke er lægelig dokumentation for et varigt generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen, hverken før eller efter klagerens overgang til hvilende medlemskab pr. 1/3 2010.

Klageren anførte, at han i 2009 fik lidelser i skulder, håndled og hofte, efterfulgt af to operationer. Han er blevet tilkendt 100 % erhvervsevnetab i Tyskland, foreløbigt tidsbegrænset.

Selskabet fastholdt, at der ikke er lægelig dokumentation for en varig nedsat erhvervsevne af helbredsmæssige årsager på mindst halvdelen i ethvert erhverv. Selskabet tilbød dog klageren at blive selvbetaler med virkning fra 1. marts 2010.

Selskabet henviste til Forsikringsaftalelovens § 7, stk. 1, der omhandler invalidesum, og Forsikringsaftalelovens § 8, stk. 1, der omhandler invalidepension og bidragsfritagelse. Selskabet vurderede, at klagerens erhvervsevne i alle erhverv ikke er varigt nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager.

Nævnet fandt, at det ikke var lægeligt dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager hverken før eller efter overgangen til hvilende medlemskab den 1/3 2010. På den baggrund kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning som sket.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.