Afvisning af dækning for ulykkestilfælde grundet forældelse og forudbestående ryglidelse

Klageren havde en ulykkesforsikring i Sønderjysk Forsikring G/S og klagede over, at selskabet havde afvist dækning for to ulykkestilfælde i 2006 og 2009.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 12. januar 2011 to ulykkestilfælde, der var sket under golfspil i henholdsvis Portugal den 7. april 2006 og i Løjt i efteråret 2009.
• Klageren havde i 2005 fået en rygskade pga. golfspil og var blevet opereret for en diskusprolaps i 2006. Hun anmeldte skaden til Alka Forsikring, men fik oplyst, at hun ikke havde noget mén efter operationen, og anmeldte derfor ikke skaden til Sønderjysk Forsikring.
• I efteråret 2009 fik klageren igen et vrid i ryggen under golfspil og måtte hjælpes af banen. En scanning i 2010 viste, at hun igen havde fået en prolaps, og hun blev opereret igen. Klageren søgte erstatning for skaden fra 2009.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun søgte erstatning for skaden i 2009, som Alka Forsikring havde godkendt og tilkendt en ménerstatning på 8 %, hvilket hun mente var for lavt.
• Sønderjysk Forsikring afviste dækning med henvisning til forældelse af kravet vedrørende ulykken i 2006 og at hovedårsagen til klagerens gener efter ulykken i 2009 var en forudbestående ryglidelse. Selskabet henviste til lægeattester, der viste, at klageren var i behandling for en diskusprolaps allerede i december 2005, før forsikringen trådte i kraft den 1. april 2006. Selskabet mente, at der var tale om en forværring af en eksisterende lidelse og henviste til forsikringsbetingelserne.

Yderligere oplysninger

• Arbejdsskadestyrelsen fastsatte méngraden som følge af hændelsen den 7. april 2006 til under 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng.
• Sønderjysk Forsikring var uenig i Arbejdsskadestyrelsens afgørelse og henviste til deres rådgivende overlæge, der mente, at prolapsen fra 2009 var en følge af prolapsen i 2006, og at klageren havde en degenerativ ryglidelse.

Nævnet fandt, at Sønderjysk Forsikring G/S ikke kunne kritiseres for at afvise dækning for ulykkestilfældet den 7. april 2006 på grund af forældelse.

Vedrørende ulykkestilfældet i efteråret 2009 fandt nævnet, efter gennemgang af sagens oplysninger, herunder speciallægeerklæringen, lægejournalnotatet af 5/2 2010 og forsikringsbetingelserne, at selskabet ikke kunne kritiseres for ikke at have fundet det bevist, at de direkte følger af ulykkestilfældet i efteråret 2009 havde medført en méngrad på 5 % eller derover. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at invaliditetsdækning ikke udbetales for ”invaliditet, der skyldes sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde”.

Nævnet bemærkede, at spørgsmålet om størrelsen af den méngrad, der er en direkte følge af ulykken i efteråret 2009, kunne indbringes for Arbejdsskadestyrelsen, men fandt ikke anledning til en sådan forelæggelse.