Gartnernes Forsikring GS' afvisning af dækning for rygskade efter skiuheld

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Gartnernes Forsikring GS, og som klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for et anmeldt ulykkestilfælde i uge 6 i 2009, hvor hun pådrog sig en rygskade.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 24/4 2013 en skade, der var sket under en skiferie i uge 6 i 2009, hvor hun styrtede og slog sin ryg. Hun har haft mange gener siden 2009, både fysisk, psykisk, privat og arbejdsmæssigt.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens rygsmerter skyldes en forudbestående lidelse, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem uheldet og klagerens tilstand.

Af egen læges journal fra 2009 fremgår, at klageren havde symptomer på en lumbal discusprolaps og havde haft lændesmerter i perioder i mange år. En speciallæge noterede i 2009, at de aktuelle rygsmerter havde stået på i 2-3 år. En MR-scanning fra 2011 viste discusdegeneration og annulusruptur.

I en klage til nævnet anførte klageren, at hendes ryggener skyldtes skistyrtet i 2009, og at hun efterfølgende har haft ugentlige besøg ved fysioterapeuter og kiropraktor. Hun fik i 2014 tilkendt fleksjob på grund af nedsat arbejdsfunktion.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at det fremgår af journalmaterialet, at klageren allerede i 2009 havde haft lændesmerter i perioder igennem mange år, ligesom der var påvist massiv bækkenskævstand og degenerative forandringer i lænderygsøjlen. Selskabet mente derfor, at klagers rygsmerter skyldes forudbestående lidelse og ikke kan henføres til skiuheldet.

Ankenævnet fandt, at selskabet ikke kunne kritiseres for at have afvist dækning, da det anmeldte ulykkestilfælde i 2009 ikke var hovedårsagen til klagerens gener.

Spørgsmålet om méngraden kunne indbringes for Arbejdsskadestyrelsen, men nævnet fandt ikke, at en méngrad på 5 % eller derover var godtgjort i en sådan grad, at nævnet fandt anledning til at forelægge spørgsmålet for Arbejdsskadestyrelsen. Derfor var der ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale erstatning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.