Afvisning af dækning for kritisk sygdom (sklerodermi) og knoglemarvstransplantation

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har klaget over forsikringsselskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom. Forsikringstageren er medlem af Finanssektorens Pensionskasse og er omfattet af en forsikring med dækning ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren anmeldte den 21. september 2009, at han var blevet diagnosticeret med systemisk sklerodermi, og at de første symptomer opstod den 20. juli 2008.
• Lægeerklæringen viste, at lidelsen havde involveret lungerne med nedsat funktion til følge.
• Forsikringstageren har gennemgået kemoterapibehandling samt knoglemarvstransplantation på grund af forværring af sygdommen.
• En speciallæge i reumatologi og intern medicin har erklæret, at knoglemarvstransplantation umiddelbart kan sidestilles med anden form for transplantation.

Parternes argumenter

• Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at sklerodermi og knoglemarvstransplantation ikke er dækket af forsikringsbetingelsernes §§ 5-18.
• Forsikringstageren krævede, at selskabet udbetalte summen ved kritisk sygdom/transplantation, da han mente, at knoglemarvstransplantationen var nødvendig for at forhindre fuldstændig organsvigt i lungerne, og at Forsikringsbetingelserne § 15, stk. 7 dækker større organtransplantationer pga. organsvigt.
• Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at definitionen af kritisk sygdom fremgår af §§ 5-18 i forsikringsbetingelserne, og at sklerodermi ikke er omfattet heraf. Selskabet anførte desuden, at Forsikringsbetingelserne § 15, stk. 7 specifikt begrænser de omfattede organtransplantationer til hjerte, lunge, lever, bugspytkirtel eller nyre.

Nævnet giver forsikringsselskabet medhold, da klagerens lidelse og behandling ikke er dækket af forsikringsbetingelserne. Selvom klagerens sygdom er kritisk, dækker forsikringen kun de sygdomme, der er specifikt oplistet i forsikringsbetingelsernes §§ 5-18. Da klageren ikke har en diagnose eller har gennemgået en organtransplantation, der er omfattet af dækningen, kan nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen.