Afvisning af dækning for trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) under forsikring for visse kritiske sygdomme

Klageren har en forsikring i PensionDanmark, der dækker visse kritiske sygdomme. Klageren anmeldte en kritisk sygdom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), men selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da de mente, at klageren ikke havde en dækningsberettigende diagnose.

Klagerens påstand

Klageren anfører, at hun blev indlagt og diagnosticeret med TTP, og at hun var i plasmaferese dialyse for at overleve. Hun ønsker at få medhold i, at hendes sygdom er omfattet af forsikringen for kritiske sygdomme, så hun kan få udbetalt en engangsydelse. Klageren mener, at hendes diagnose falder ind under diagnosegrupperne 1 og 5 i afsnit D.

Selskabets argumentation

Selskabet anfører, at klagerens diagnose, TTP, ikke er på listen over dækningsberettigede diagnoser i forsikringsbetingelserne § 15, stk. 3. Selvom klagerens læge mener, at forløbet burde berettige til at være omfattet af diagnosegruppe 1 (ondartet kræft) og diagnosegruppe 5 (hjerneblødning og blodprop i hjernen), har selskabets lægekonsulent vurderet, at klagers diagnose hverken kan sidestilles med diagnosegruppe 1 eller 5. Selskabet fastholder derfor afslaget.

Nævnet udtaler, at da klagerens diagnose, trombotisk trombocytopenisk purpura, ikke fremgår af forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3, og da forsikringsbetingelserne angiver udtømmende, hvilke diagnoser der er dækningsberettigende, er der ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af udbetaling.

Som følge heraf bestemmes det, at klageren ikke får medhold.