Afgørelse vedrørende afslag på udbetaling for kritisk sygdomsforsikring efter knoglemarvstransplantation

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetaling fra en kritisk sygdomsforsikring efter en knoglemarvstransplantation.

Sagens baggrund og forløb

Klageren fik den 10. november 2017 konstateret akut lymfatisk leukæmi (ALL). Som følge heraf modtog han den 28. november 2017 en udbetaling fra sin forsikring mod kritisk sygdom, dækket under punkt 1 'Kræft' i forsikringsbetingelserne.

I sommeren 2018 gennemgik klageren en allogen knoglemarvstransplantation. Han anmeldte efterfølgende denne transplantation som en selvstændig kritisk sygdom med henblik på en yderligere udbetaling, denne gang under punkt 11 'Større organtransplantation' i forsikringsbetingelserne.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren mente, at knoglemarvstransplantationen var en separat kritisk sygdom, der ikke var en fortsættelse af hans leukæmibehandling. Han argumenterede for, at forsikringsbetingelserne behandler stamcelletransplantation og ALL under to separate punkter. Han anførte desuden, at han var erklæret sygdomsfri for leukæmi den 2. juli 2018, altså før transplantationen, og at transplantationen derfor ikke havde noget med kræftsygdommen at gøre. Han henviste til, at andre forsikringsselskaber anerkender sådanne tilfælde som to separate sygdomme.

Danica Pensions påstande: Danica Pension afviste kravet med den begrundelse, at knoglemarvstransplantationen var en del af behandlingen for klagerens oprindelige kræftdiagnose (leukæmi). Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, som angiver, at der ikke ydes dækning for knoglemarvstransplantation, hvis den udføres som følge af en dækningsberettigende kræftsygdom (dækket under punkt 1). Selskabet fastholdt, at transplantationen var en konsekvens af leukæmien og blev udført for at forhindre sygdommen i at vende tilbage, hvilket blev understøttet af lægelige oplysninger fra hospitalets hæmatologiske afdeling.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på, at klageren den 10. november 2017 fik konstateret akut lymfatisk leukæmi (ALL) og i den forbindelse fik udbetalt godtgørelse for kritisk sygdom under forsikringsbetingelsernes punkt 1 (Kræft).

Nævnet bemærker, at det af klagerens journal fremgår, at en knoglemarvstransplantation kunne blive nødvendig som del af behandlingen for ALL. En overlæge fra hæmatologisk afdeling har desuden oplyst, at knoglemarvstransplantationen er den eneste mulighed for helbredelse og gives for at forhindre leukæmien i at vende tilbage. Dette indikerer en direkte sammenhæng mellem den oprindelige kræftsygdom og transplantationen.

Forsikringsbetingelsernes punkt 1 (Kræft) dækker "behandlingskrævende leukæmi", og det defineres, at "behandlingskrævende" omfatter "celledræbende behandling og/eller transplantation af knoglemarv eller celler fra et andet individ". Punkt 11 (Større organtransplantation) dækker "transplantat af stamceller/knoglemarv for tilstande, der ikke er dækning for under punkt 1. Kræft".

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise rigtigheden af sit krav. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at den knoglemarvstransplantation, han fik udført i sommeren 2018, vedrørte en tilstand, der ikke var dækket efter forsikringsbetingelsernes punkt 1. Klagerens argument om, at han var erklæret rask forud for transplantationen, ændrer ikke ved Ankenævnets vurdering, da transplantationen fortsat anses for at være en del af behandlingen for den oprindelige kræftsygdom eller en konsekvens heraf.