Afgørelse om afvisning af forsikringsdækning for hjerteklapoperation og størrelsen af udbetalt engangsbeløb

Klageren havde en forsikring i PensionDanmark, der dækkede visse kritiske sygdomme. Han klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringsdækning efter en anmeldt kritisk sygdom. Han klagede også over størrelsen af det beløb, han modtog efter en kritisk sygdom anmeldt i 2004.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik i 2004 foretaget en hjerteklapoperation, og selskabet udbetalte 50.000 kr. svarende til forsikringsbetingelsernes definition af "hjerteklapkirurgi".
• I 2010 fik klageren igen foretaget en hjerteklapoperation.
• Selskabet afviste at yde dækning for den kritiske sygdom anmeldt i 2010, da diagnosen tilhørte samme diagnosegruppe som den tidligere sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes Forsikringsaftaleloven § 15.
• Selskabet anførte, at forsikringssummen i 2004 var 50.000 kr. og først senere blev forhøjet til 100.000 kr.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at operationen i 2010 skyldtes infektion og skade i aorta, og at en del af aorta blev skiftet ud med en kunstig aorta. Han mente derfor, at sygdommen burde kategoriseres i diagnosegruppe 4 (sygdom i aorta).
• Klageren anførte desuden, at han burde have modtaget 100.000 kr. i 2004 i stedet for 50.000 kr.
• Selskabet fastholdt, at klagerens sygdom i 2010 var omfattet af diagnosegruppe 3 (hjerteklapkirurgi), og at der kun kunne udbetales ét engangsbeløb inden for hver diagnosegruppe.
• Selskabet anførte, at forsikringssummen i 2004 var 50.000 kr. på diagnosetidspunktet.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere PensionDanmarks afvisning af dækning for klagerens hjerteklapoperation i 2010. Nævnet var enig i, at sygdommen retteligt var kategoriseret under diagnosegruppe 3 (hjerteklapkirurgi) og ikke diagnosegruppe 4 (sygdom i aorta). Da klageren allerede havde modtaget et engangsbeløb for en sygdom inden for diagnosegruppe 3, var selskabets afvisning berettiget i henhold til forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere størrelsen af det udbetalte engangsbeløb i 2004, da beløbet svarede til den forsikringssum, der var gældende på diagnosetidspunktet. En efterfølgende forhøjelse af engangsbeløbet havde ingen indflydelse på den korrekte udbetaling i 2004.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.