PensionDanmark: Afslag på dækning for kritisk sygdom grundet tidligere diagnose inden for samme diagnosegruppe

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme i PensionDanmark og klagede over selskabets afslag på at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet begrundede afslaget med, at klageren tidligere havde fået stillet en diagnose inden for samme diagnosegruppe som den nu anmeldte.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at selvom begge lidelser er omfattet af samme diagnosegruppe, er der ikke tale om samme sygdom, og at PensionDanmark tolker betingelserne for snævert.
• Han mente at opfylde kravene for udbetaling og undrede sig over, at PensionDanmark ikke havde bedt om en helbredsattest ved tegning af forsikringen.
• Klageren henviste til PensionDanmarks hjemmeside, hvor det fremgår, at beløbet ved kritisk sygdom kan udbetales flere gange, dog kun ét engangsbeløb inden for hver af de 21 diagnosegrupper.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholdt, at klageren ikke er berettiget til udbetaling af et engangsbeløb fra forsikringen ved visse kritiske sygdomme efter bestemmelserne i PensionDanmarks forsikringsbetingelser Forsikringsaftaleloven § 15, stk. 3, stk. 5 og stk. 10 samt bilag til afsnit D.
• Klageren fik før optagelsen i pensionsordningen i PensionDanmark stillet diagnosen blodprop i hjertet, og efter optagelsen fik klageren stillet diagnosen angina pectoris, begge diagnoser blev behandlet med ballonudvidelse.
• Selskabet henviste til, at hvis medlemmet tidligere har fået stillet en diagnose indenfor én diagnosegruppe, kan medlemmet ikke få udbetalt engangsbeløb for denne eller en anden diagnose i samme diagnosegruppe. Dette gælder, selvom medlemmet i mellemtiden har været erklæret rask.
• PensionDanmark anførte, at klageren ikke kan støtte ret alene på informationerne på selskabets hjemmeside, da forsikringsbetingelserne og informationerne på selskabets hjemmeside til sammen udgør aftalegrundlaget for pensionsordningen i PensionDanmark.

Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afvisning af at udbetale dækning, da begge diagnoser er omfattet af forsikringsbetingelsernes diagnosegruppe 2.

Som følge heraf bestemmes det, at klageren ikke får medhold.