Afgørelse om afvisning af helbredsbetingede ydelser grundet manglende dokumentation for varigt erhvervsevnetab før overgang til hvilende medlemskab

Klageren havde en livsforsikring i Industriens Pensionsforsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at yde helbredsbetingede ydelser.

Sagens baggrund

Selskabet afviste at yde helbredsbetingede ydelser, da klagerens erhvervsevne ikke var lægeligt dokumenteret varigt nedsat med 2/3 eller mere før hendes overgang til hvilende medlem pr. 1/11 2009. Pensionsordningen giver ret til løbende helbredsbetingede ydelser, hvis den generelle erhvervsevne varigt nedsættes med 2/3 eller mere på grund af sygdom eller ulykkestilfælde.

Klageren, født i 1959, har arbejdet som syerske. Hun blev visiteret til fleksjob i september 2008 og tildelt førtidspension pr. 1/5 2011.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at hendes helbredsmæssige tilstand var varigt nedsat med 2/3 i alle erhverv ifølge en generel helbredsattest fra egen læge dateret 1. juni 2008, og hun ønskede løbende ydelser for erhvervsevnetab fra Industriens Pension.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte:

• De modtog en ansøgning om helbredsbetingede ydelser den 13. oktober 2008 via 3F.
• Deres ortopædkirurgiske lægekonsulent vurderede den 6. december 2008, at klagerens erhvervsevne var nedsat i skulder- og nakkebelastende arbejde, men at hun i ikke-fysisk belastende funktioner burde kunne arbejde mere end halvdelen af normal arbejdstid.
• De meddelte afslag den 12. december 2008, da det ikke var lægeligt dokumenteret, at klageren havde et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen eller 2/3 i ethvert erhverv.
• Klageren blev informeret om, at hun overgik til bidragsfri dækning i 12 måneder fra 1. november 2008, medmindre hun indgik aftale om at indbetale bidrag for egen regning.
• Efter at have modtaget nye lægelige oplysninger i maj 2009, vurderede lægekonsulenten fortsat den 30. juni 2009, at klageren ikke havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv.
• Klageren reagerede ikke på brevet om overgangen til bidragsfri dækning, og hun blev hvilende medlem den 1. november 2009.
• Selskabet vurderede, at klageren havde et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv fra 1. juni 2008 og udbetalte en invalidesum på 100.000 kr.
• Selskabet vurderede, at klageren havde et varigt erhvervsevnetab på mindst 2/3 i ethvert erhverv fra 25. marts 2010, men da dækningen var bortfaldet, var hun ikke berettiget til invalidepension.

Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne og gjorde gældende, at klagerens ret til udbetaling af helbredsbetingede ydelser ved et erhvervsevnetab på 2/3 i alle erhverv var betinget af, at hun var omfattet af dækningen. Da klageren blev hvilende medlem den 1. november 2009, skulle hun opfylde kravene om et varigt erhvervsevnetab på mindst 2/3 i alle erhverv inden denne dato for at have ret til udbetaling af løbende helbredsbetingede ydelser.

Nævnet fandt, at det ikke var tilstrækkeligt godtgjort, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 inden overgangen til hvilende medlemskab. På baggrund af dette kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om ikke at tilkende klageren løbende helbredsbetingede ydelser.

Nævnet tog ikke stilling til, om selskabet havde ydet klageren den fornødne vejledning i situationen, hvor det ville have været økonomisk fordelagtigt for klageren at opretholde dækningen for erhvervsevnetab.