Sag om ophør af præmiefritagelse og invalidepension efter vurdering af generel erhvervsevne

Sagens baggrund

Klageren, født i 1959, havde en livsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension. Han klagede over, at selskabet havde stoppet præmiefritagelsen og udbetalingen af invalidepension med virkning fra den 1/4 2010.

Efter sagens indbringelse for Ankenævnet for Forsikring forlængede selskabet præmiefritagelsen og udbetalingen af invalidepension til den 1/5 2010. Klagen vedrørte herefter, om klageren havde krav på dækning efter den 1/5 2010. Selskabet afviste at yde dækning efter denne dato med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringsbetingelser

Forsikringen giver ret til fuld præmiefritagelse og udbetaling af fuld invalidepension, hvis klagerens erhvervsevne nedsættes til en tredjedel eller mindre af den fulde erhvervsevne. Nedsættes erhvervsevnen til halvdelen, men ikke til en tredjedel, giver forsikringen ret til fuld præmiefritagelse. Ved et erhvervsevnetab på mellem halvdelen og to tredjedele giver forsikringen desuden ret til halv invalidepension. Der er en karenstid på tre måneder.

Klagerens anmeldelse og selskabets vurdering

Klageren, der er ufaglært, anmeldte i september 2008 til selskabet, at han siden den 5/5 2008 havde været sygemeldt på grund af skulder-, albue- og rygsmerter. Inden erhvervsevnen blev nedsat, arbejdede han som betonarbejder. Selskabet tilkendte klageren præmiefritagelse og udbetaling af fuld invalidepension i en midlertidig periode fra karenstidens udløb. Selskabet indhentede løbende nye lægelige og kommunale oplysninger. Efterfølgende overgik selskabet til vurdering af den generelle erhvervsevne, som ikke fandtes nedsat med mindst halvdelen. Selskabet afviste derfor at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension efter den 1/4 2010.

Lægelige og kommunale oplysninger

• En speciallægeerklæring fra februar 2010 konkluderede, at klagerens helbredstilstand var stationær.
• Et kommunalt notat fra maj 2010 vedrørende virksomhedspraktik viste, at klageren med skånehensyn ikke kunne optrappe arbejdstiden til over 20 timer om ugen.

Parternes argumenter

Klageren ønskede at få genoptaget udbetalingen af invalidepension og præmiefritagelse. Selskabet fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen eller mere og henviste bl.a. til speciallægeerklæringen og oplysningerne fra kommunen.

Ankenævnet bestemte, at Nordea Pension skulle anerkende klagerens ret til fortsat præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension indtil den 15/6 2010. De forfaldne ydelser skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren fik ikke medhold i øvrigt.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren havde krav på en vis omstillingstid, hvilket selskabet også havde erkendt ved at henvise til, at det er normal praksis at varsle ophør af præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension. Nævnet fandt, at et passende varsel i denne sag var indtil den 15/6 2010.

Nævnet fandt det ikke bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til halvdelen eller derunder i forsikringsbetingelsernes forstand efter maj 2010. Dette baserede de på en speciallægeerklæring fra februar 2010, der vurderede klagerens helbredstilstand som stationær, samt en arbejdsprøvning, der viste, at klageren med skånehensyn ikke kunne arbejde mere end 20 timer om ugen.