Tvist om fortsat ret til invalidepension efter genoptagelse af sag på baggrund af ny afgørelse fra Patienterstatningen

En kvinde med en livsforsikring og dækning ved tab af erhvervsevne hos Nordea Pension klager over selskabets afvisning af at genoptage udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse. Selskabet havde tidligere ydet dækning fra 1. oktober 2007 til 1. september 2011, men stoppede ydelserne med henvisning til, at hendes generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet to gange, hvor selskabet fik medhold. Sagen er nu genoptaget på klagerens anmodning på baggrund af nye oplysninger: en speciallægeerklæring og en ny afgørelse fra Patienterstatningen, som har forhøjet hendes erhvervsevnetab.

Parternes Hovedargumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker sine ydelser genoptaget. Hun argumenterer for, at hendes ansættelse i et fleksjob på kun 4,5 timer om ugen samt Patienterstatningens afgørelse om et erhvervsevnetab på 75 % dokumenterer, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i en grad, der berettiger til dækning ifølge forsikringsbetingelserne.

Selskabets påstand: Nordea Pension fastholder sin afvisning. Selskabet anfører, at den nye speciallægeerklæring ikke dokumenterer en forværring af klagerens helbredstilstand. Endvidere argumenterer selskabet for, at afgørelser fra kommunen om fleksjob og fra Patienterstatningen om erstatning efter Erstatningsansvarsloven § 11 ikke er bindende for dem, da disse vurderinger bygger på andre kriterier. Forsikringsbetingelserne kræver en ren helbredsmæssig vurdering af den generelle erhvervsevne i forhold til ethvert erhverv, ikke en økonomisk vurdering baseret på tidligere indtægt eller arbejdsevnen i et specifikt job.

Nævnets afgørelse

Nævnets flertal giver ikke klageren medhold.

Begrundelse

Efter en gennemgang af sagen, herunder den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 3. juli 2014 og afgørelsen fra Patienterstatningen af 10. oktober 2014, finder flertallet det fortsat ikke bevist, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder.

Flertallet har lagt vægt på følgende punkter:

• Det fremgår af speciallægeerklæringen, at klagerens tilstand ikke skønnes forværret gennem de seneste to år.
• Patienterstatningens forhøjelse af klagerens erhvervsevnetab fra 65 % til 75 % kan ikke føre til en ændret afgørelse. Dette skyldes, at vurderingen af den generelle erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne skal ske ud fra en generel målestok, hvor klagerens erhvervsevne vurderes i forhold til alle erhverv, man med rimelighed kan forlange, at hun påtager sig.
• Denne vurderingsmetode afviger fra den, Patienterstatningen anvender i henhold til Erstatningsansvarsloven.

Nævnets mindretal finder, i overensstemmelse med tidligere kendelser, fortsat, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen eller derover. Afgørelsen er truffet efter stemmeflertallet.