Afslag på præmiefritagelse og invaliderente grundet klausul om ryg- og benlidelser

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Skandia Danmarks afslag på præmiefritagelse og udbetaling af invaliderenteydelse ved tab af erhvervsevne. Selskabet afviste med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad, og at adgangen til præmiefritagelse forud for 1/1 2006 var forældet.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1947, ansøgte i 2004 om præmiefritagelse pga. rygskævhed, slidgigt, ledsmerter og depression. Dette blev afvist pga. en klausul i forsikringen, der undtog lidelser i rygraden eller ryggens og benenes muskler, led eller nerver.
• I 2008 ansøgte klageren igen om præmiefritagelse, hvor hans læge oplyste, at han led af muskelgigt og var i fleksjob med 20 timers ugentlig arbejdstid.
• Klageren oplyste, at hans helbred var forværret med øgede smerter fra ryg, ben og arme, og at han havde måttet opgive at arbejde i sin vognmandsforretning.
• En speciallæge i reumatologi diagnosticerede sandsynligvis fibromyalgi og overvejede polymyalgia rheumatica.
• Selskabet indhentede en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring, der konkluderede, at det ikke var muligt at stille eksakte diagnoser, men at klageren havde udbredte diffuse smerter, træthed og kognitive problemer.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3, og at ansøgningen om præmiefritagelse burde være imødekommet.
• Selskabet fastholdt, at klagerens gener var omfattet af forsikringens klausul, og at det ikke var dokumenteret, at klageren havde helbredsmæssige gener ud over dem, der var omfattet af klausulen, som kunne begrunde et erhvervsevnetab på minimum 2/3. Selskabet anførte desuden, at adgangen til præmiefritagelse forud for 1. januar 2006 under alle omstændigheder var forældet.

Ankenævnet fandt, at det efter en gennemgang af sagen, herunder de lægelige og kommunale akter, og henset til den for klageren gældende klausul, ikke var godtgjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at bevillige præmiefritagelse og udbetale invaliderenteydelse. Nævnet var enigt med selskabet i, at adgangen til præmiefritagelse forud for 1/1 2006 var forældet.

Som følge heraf blev klagen ikke taget til følge.