Afvisning af forværringserstatning efter knæskade grundet eksisterende slidgigt

Klageren har en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at anerkende en forværring efter et ulykkestilfælde den 3. maj 2005, hvor hun slog sit højre knæ.

Sagens omstændigheder

Klageren fik udbetalt erstatning svarende til en méngrad på 5 % baseret på Arbejdsskadestyrelsens udtalelse. Selskabet afviste yderligere udbetaling vedrørende en anmeldt forværring, da de mente, at der ikke var fremlagt tilstrækkelig lægelig dokumentation. Selskabet henviste også til, at klagerens gener primært skyldtes slidgigt i begge knæ og skuldre, som allerede var til stede før ulykken.

En speciallægeerklæring fra august 2007 viste normale forhold i højre knæ umiddelbart efter ulykken, men senere moderat slidgigt. Speciallægen vurderede, at den væsentligste årsag til meniskskaden var den progredierende slitage, som sandsynligvis var til stede før skaden.

Et gigthospital noterede i november 2007, at klageren havde slidgigt i skuldre og begge knæ. Klagerens egen læge noterede i april 2009, at klageren havde smerter i højre knæ siden ulykken i 2005, og at røntgen viste moderate slidgigtforandringer.

Selskabet afviste i maj 2009 at genoptage sagen, da de mente, at de sent opståede forandringer ikke direkte kunne relateres til uheldet i 2005.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at smerterne i højre ben er en følge af uheldet i 2005, og at hun har konstante smerter trods indlæg i sko.

Selskabet fastholder, at klagerens gener altovervejende kan tilskrives slidgigtforandringer i knæ og skuldre, som allerede var til stede på skadetidspunktet. De mener derfor ikke, at generne kan tilskrives den anmeldte skade.

Nævnet har gennemgået sagen og finder, jf. oplysningerne i speciallægeerklæringen, at klageren ikke har godtgjort, at uheldet i 2005 har afstedkommet hendes nuværende gener. Klagerens gigtgener var ifølge speciallægen allerede til stede ved uheldet i 2005, og er blevet forværret siden da. Ifølge forsikringsbetingelserne er der ikke dækning for sygdom eller for udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde. Nævnet kan på denne baggrund ikke kritisere, at selskabet har afvist at genoptage sagen som sket.

Som følge heraf bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.