Sag om afvisning af dækning for hjernebetændelse under ulykkesforsikring

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Ostangler Brandgilde VVaG og klagede over selskabets afvisning af at dække en infektion (hjernebetændelse/herpesencefalit). Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ikke var tale om en dækningsberettigende infektionssygdom ifølge forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at listen over infektioner i policens § 15, pkt. 9, ikke er udtømmende, men blot eksemplificerende.
• Det blev fremhævet, at hjernebetændelse sædvanligvis betragtes som et ulykkestilfælde.
• Klageren henviste til en reklameskrivelse fra forsikringsselskabet, hvor ulykkesdefinitionen inkluderede hudbeskadigelse ved infektionssygdomme og en liste over specifikke sygdomme, herunder japansk hjernebetændelse (Encefalitis).
• Subsidiært blev det gjort gældende, at klagerens infektion var omfattet, da dækningsvilkåret udtrykkeligt nævner hjernebetændelse.
• Klageren argumenterede for, at forsikringsbetingelserne var uklare, og at tvivl burde komme klageren til gode (in dubio contra stipulatorem-reglen).

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at forsikringsdækningen i henhold til § 15 i forsikringsbetingelserne krævede, at infektionssygdommen enten skulle være opført i betingelserne eller være overført ved en læsion fra et dyr.
• Selskabet erkendte, at klageren havde haft encephalitis, men at den var forårsaget af herpesvirus, som ikke overføres fra dyr, men gennem blegn- og dråbeinfektion.
• Selskabet konkluderede, at der ikke var dækning for ukendte eller ikke-opførte sygdomsvira, og at listen i forsikringsbetingelserne var udtømmende.

Nævnet gav klageren medhold. Begrundelsen var, at forsikringsbetingelsernes punkt 15.3 definerer et ulykkestilfælde, mens punkterne 15.4-15.11 beskriver situationer, der ikke opfylder denne definition, men som selskabet alligevel dækker. Blandt disse dækningstilsagn er infektioner, der sker ved pludselig indtrængning i kroppen af infektionsgivende materiale gennem øje, mund og næse. Da klageren var ramt af encephalitis herpeticia (herpetisk encefalitis), som er en infektionssygdom, der smitter gennem øje, mund og næse, fandt nævnet, at dette opfyldte betingelserne i punkt 15.9. Nævnet vurderede desuden, at dækningstilsagnene fremstod på en sådan måde, at en forbruger med føje kunne tro, at ulykkesforsikringen, der var udvidet til at dække infektionssygdomme, også dækkede et tilfælde som klagerens.